坎地沙坦酯的時間治療學對原發性高血壓患者的療效分析

浦艷華 吳媛媛 趙 欣 金 微 王煥琴

濟南市第四人民醫院心內科，山東濟南 250031

流行病學研究表明，高血壓發病率逐年上升，目前我國高血壓存在“三高三低”的情況。高血壓是動脈粥樣硬化形成的重要危險因素之一，是血管性疾病重要發病因素[1]。有研究表明[2-3]，非杓型患者發生心腦血管疾病的死亡率明顯增加。本研究觀察坎地沙坦酯對高血壓患者血壓晝夜節律、動脈彈性的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇2010年2月～2011年4月在我院門診就診的高血壓患者101例，男51例，女50例，年齡46～72歲。入選標準，新診斷的高血壓患者或者以前未服用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的患者，入選患者隨機分為兩組，晨服組50例，其中，男30例，女20例；晚服組51例，其中，男23例，女28例。兩組患者在性別、年齡、血糖、血脂、體質量指數、血壓升高程度上比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會通過，患者均知情同意。

1.2 診斷和排除標準

依據《中國高血壓防治指南（2005年修訂版）》制訂的高血壓診斷標準，即在門急診測量收縮壓（SBP）≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），＜180 mm Hg 和（或）舒張壓（DBP）≥90 mm Hg，＜110 mm Hg，非杓型高血壓的診斷標準。采用夜間血壓下降率（NRR）表示，即（白晝均值－夜間均值）/白晝均值，以NRR＜10%定義為血壓晝夜節律異常，即“非杓型”，而NRR≥10%定義為“杓型”[4]。排除標準：繼發性高血壓，重度心功能不全，腎功能不全，肝功能不全，嚴重肺部疾病，急性心肌梗死，惡性腫瘤，腎動脈狹窄，高鉀血癥，妊娠哺乳期女性，精神障礙及對坎地沙坦酯過敏的患者，患者只要符合任何一項排除標準，均不能參加本實驗。

1.3 方法

所有患者均服用坎地沙坦酯（商品名：必洛斯，天津武田制藥有限公司生產），晨服組于早7∶00，晚服組于晚 7∶00 服用坎地沙坦酯4 mg，若不達標，則加至8 mg；若仍不達標，兩組不達標患者均于早7∶00 加服氫氯噻嗪12.5mg，連續服藥12周。診室隨機血壓采用水銀柱袖帶血壓計，患者坐位靜息15min后，聯測右上臂肱動脈血壓3次，取其平均值。24 h動態血壓監測采用德國席勒無創動態血壓監測儀，袖帶縛于右上臂。 日間（6∶00～20∶00）每 30 分鐘自動測量血壓 1 次；夜間（20∶00～6∶00）每 60 分鐘自動測量血壓 1 次。24 h 有效血壓讀數＞85%，每小時區間有效讀數無缺漏。踝臂指數（ABI）的測量，采用患者平臥休息15min后，測量其雙上肢肱動脈及下肢脛后動脈和或足背動脈收縮壓，連測3次，下肢收縮壓的最低值與上肢收縮壓的最高值之比，即為ABI。觀察前后測診室隨機血壓、24 h 動態血壓、ABI。 ABI≥1.0 為正常，ABI≤0.9 為異常[5]。

1.4 觀察指標

監測兩組患者服藥前后診室隨機血壓、收縮壓、舒張壓日間平均值、夜間平均值、24 h平均值、晨峰血壓、ABI、非杓型率及血糖血脂、肝功能、腎功能的變化。

1.5 統計學方法

所有數據均用SPSS 13.0統計學軟件進行統計學處理，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，組間比較用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后血壓24 h平均值、日間平均值、夜間平均值比較

兩組患者治療后收縮壓、舒張壓24 h平均值，日間平均值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；夜間平均值比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組不同時間給藥對血壓晝夜節律的影響

晚服組將非杓型血壓轉變為杓型血壓恢復晝夜節律的比例為58.8%；晨服組杓型血壓轉變為杓型血壓恢復晝夜節律的比例為26.0%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組診室隨機血壓比較

晚服組及晨服組均能降低患者診室隨機血壓，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組踝臂指數比較

晨服組及晚服組均能提高ABI，但兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表4。

2.5 兩組晨峰血壓比較

晚服組比晨服組明顯降低患者晨峰血壓，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

2.6 不良反應

不同給藥時間對患者血糖，血脂，肝功能，腎功能均無明顯影響。晨服組2例、晚服組3例出現頭痛、乏力，藥物減量后癥狀消失。

3 討論

人體正常血壓存在晝夜節律變化，呈雙峰一谷型，白天血壓比夜間血壓偏低，上午 8∶00～10∶00，下午 16∶00～18∶00 有兩個峰；夜間3∶00～5∶00 有一明顯的低谷。而非杓型高血壓雙峰一谷的形態消失，夜間血壓升高。清晨階段是心腦血管病事件（如心絞痛、心肌梗死、心臟性猝死、腦卒中等）的高發期，研究發現，這一現象可能與該時段內血壓、心率的陡升有密切關系[7]。近年來，多數研究表明非杓型高血壓和血壓晨峰現象與靶器官損害有明顯的相關性[8]，所以降壓治療不再是單純降低血壓，除了個體化制訂目標血壓外，還需注重血壓的平穩控制[9]，要求24 h平穩降壓，降低血壓的波動性，改善動脈彈性，以降低血管性疾病的發病率。

表1 兩組治療前后血壓24 h平均值、日間平均值、夜間平均值比較（±s，mm Hg）

表1 兩組治療前后血壓24 h平均值、日間平均值、夜間平均值比較（±s，mm Hg）

注：與晨服組比較，*P＜0.05

組別 24 h收縮壓 24 h舒張壓日間收縮壓日間舒張壓 夜間收縮壓 夜間舒張壓晨服組（n=50）治療前治療后晚服組（n=51）治療前治療后162.6±13.2 140.3±14.2 102.6±14.3 87.5±15.4 165.4±12.6 135.2±13.4 103.2±21.2 88.4±16.5160.4±17.8 144.2±18.7 101.5±16.9 86.2±18.4 163.4±11.7 135.2±15.6 103.7±15.2 85.4±14.8 166.7±15.8 137.3±10.7 100.5±12.590.2±15.3 161.3±15.4 134.1±13.7*100.5±14.3 78.9±11.2*

表2 兩組不同時間給藥對血壓晝夜節律的影響（±s，例）

表2 兩組不同時間給藥對血壓晝夜節律的影響（±s，例）

注：與晨服組比較，*P＜0.05

組別 杓型節律 非杓型節律 有效率（%）晨服組（n=50）治療前治療后晚服組（n=51）治療前治療后0 0 26.0 1313 0 0 58.8*3030

表3 兩組診室隨機血壓比較（±s，mm Hg）

表3 兩組診室隨機血壓比較（±s，mm Hg）

組別 治療前收縮壓 舒張壓治療后收縮壓 舒張壓晨服組（n=50）晚服組（n=51）163.4±14.2 162.9±13.5102.8±13.2 103.1±13.4 139.6±13.7 141.2±14.6 88.1±14.587.6±15.2

表4 兩組踝臂指數比較（±s）

表4 兩組踝臂指數比較（±s）

組別 治療前 治療后晨服組（n=50）晚服組（n=51）0.82±0.13 0.83±0.12 1.26±0.14 1.30±0.13

表5 兩組晨峰血壓比較（±s，mm Hg）

表5 兩組晨峰血壓比較（±s，mm Hg）

注：與晨服組比較，*P＜0.05

組別 治療前收縮壓 舒張壓治療后收縮壓 舒張壓晨服組（n=50）晚服組（n=51）167.2±11.4 168.1±12.3 107.2±12.6 106.9±12.1 158.3±10.5141.2±11.9*92.3±11.9 86.5±10.3*

ABI作為評價動脈彈性的指標已經得到大家的認可，血壓的波動與動脈彈性有很大的相關性。隨著高血壓病程的延長，動脈彈性彌漫性降低，脈壓逐漸增大，心腦腎等靶器官缺血加重，HOPE研究結果也表明，ABI異常是心血管疾病發生率、死亡率的預測因子[10-11]。

坎地沙坦西酯在體內被水解成活性代謝物坎地沙坦，坎地沙坦為血管緊張素ⅡAT1受體拮抗劑，通過與血管平滑肌AT1受體多位點結合而拮抗血管緊張素Ⅱ的血管收縮作用，從而降低末梢血管阻力；坎地沙坦可通過抑制腎上腺分泌醛固酮而發揮一定的降壓作用[12]。

本研究發現，坎地沙坦西酯在任何時間服用對輕中度高血壓均能降低24 h血壓，增加踝臂指數，改善動脈彈性，夜間服用能更好地降低夜間血壓，糾正杓型比率。降壓效果可靠，患者依從性高，副作用少，值得臨床推廣。但應從小劑量試起，逐漸增加劑量，避免低血壓、咳嗽、高鉀血癥等不良反應。

[1] Imai Y.Prognostic significance of ambulatory blood pressure[J].Blood Press Monit，1999，4（5）：249.

[2] Verdecchia P，Schillaci G，Borgioni C，et al.Ambulatorypulse pressure：a potent predictor of total cardiovascular risk in hypertension [J].Hypertension，1998，32（9）：983.

[3] Kohara K，Jiang Y，Gase M，et al.Postprandial hypotension is associated with asymptomatic cerebrovascular damage in essential hypertensive patients[J].Hypertension，1999，33（2）：565.

[4] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南（2005年修訂版）[J].高血壓雜志，2005，13（增刊）：2-41.

[5] 胡大一.重視踝臂指數，關注下肢外周動脈病[J].中國醫藥導刊，2005，7（1）：29.

[6] 李清朗，劉國樹.全國高血壓與高血壓急癥防治學術研討會紀要[J].中華內科雜志，1997，36（9）：628-630.

[7] 王文華，朱愛萍.高血壓的時間治療學[J].臨床薈萃，2005，20：1016-1017.

[8] 倪士功.高血壓病人血壓節律對靶器官影響的探討[J].鎮江醫學院學報，2000，10（3）：438-440.

[9] 林金秀.2010年高血壓：從高質量達標到心率達標[J].中國偱證心血管醫學雜志，2010，12（4）：195.

[10] Ostergren J，Sleight P，Dagenais K，et al.Impact of rampril in patients with evidence of clinical or subclinical peripheral arterial disease[J].Eur Heart J，2004，25：17-24.

[11] Lee AJ，Price IF，Russell MJ，et al.Improved prediction of fatal myocardial infarction using the ankle brachial index in addition to conventionalriskfactors：theedinburgharteystudy[J].Circulation，2004，110：3075-3080.

[12] 唐顯軍，陳明.坎地沙坦-血管緊張素受體拮抗劑的研究進展[J].心血管病學進展，2004，25（3）：172.