腹腔鏡輔助膽道鏡、完全腹腔鏡及開腹手術治療膽石癥的對比研究

張 洪

四川省大邑縣婦幼保健院外科，四川大邑 611330

膽石癥是我國的常見病、多發病，隨著內鏡及腹腔鏡等醫療器械的日臻成熟，微創治療肝外膽管結石技術在臨床上逐漸開展起來，并在此基礎上，發展了腹腔鏡及膽道鏡聯合治療膽石癥[1-2]。我院自1998年開展了腹腔鏡及膽道鏡聯合治療，現就我院腹腔鏡輔助膽道鏡下治療膽石癥的患者進行臨床對比分析，比較在基層醫院開展腹腔鏡輔助膽道鏡治療，與完全腹腔鏡及傳統開腹手術治療膽石癥的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者2008年1月～2011年6月回顧性分析于我院擇期手術治療的90例膽囊合并膽總管結石患者資料，根據手術方法的不同將患者分為三組：①微創聯合組（28例）：腹腔鏡輔助膽道鏡治療；②完全腹腔鏡組（31例）：完全使用腹腔鏡膽囊切除，膽總管探查，T管引流治療；③傳統手術組（31例）：開腹膽囊切除，膽總管切開取石，T管引流治療。所有患者術前均由B超和（或）磁共振胰膽管成像檢查診斷符合膽囊合并膽總管結石。患者的一般臨床情況見表1。

表1 三組患者一般情況比較（±s）

表1 三組患者一般情況比較（±s）

組別年齡（歲） 膽總管結石數（枚）結石直徑（cm）膽總管內徑（cm）肝功能異常[n（%）]微創聯合組（n=28）完全腹腔鏡組（n=31）傳統手術組（n=31）P值48.0±3.02.0±0.81.8±0.62.0±0.33（10.7）46.0±4.03.0±0.11.4±0.51.9±0.42（6.7）51.0±2.02.0±0.12.0±0.32.2±0.53（9.7）0.130.8340.8250.7390.848

1.2 方法

1.2.1 微創聯合組 全麻下采用4 孔法操作，取臍上、劍突下、右肋緣下鎖骨中線、腋前線進行分別置穿刺Trocar，以劍突下為主操作孔。腹腔鏡下進行膽囊管分離，膽囊頸處上鈦夾，于膽囊管與膽管匯合約0.5cm處橫形剪開膽囊管的前壁和側壁（約1/2周長），從剪開處插入左彎鉗至膽總管內（適度用力擴張2～3 min）。于劍突下孔放入纖維膽道鏡，進入膽總管，發現結石用取石網籃套入并拉出。膽總管內置T管，以無損傷縫線縫合切口，自右鎖骨中線肋緣下穿刺孔引出T管長臂，固定后T管內注生理鹽水檢查，無滲漏者即可取出膽囊、止血、沖洗腹腔，網膜孔置引流管，自腋前線肋緣下穿刺孔引出并固定。

1.2.2 完全腹腔鏡組 全麻下采用三孔法操作，根據B超提示確定膽囊壁切口的位置、長度及形狀大小。首先在預定切口中央穿刺減壓。置入直針于預定切口兩端各全層縫合囊壁1 針，自腹壁穿出體外固定作懸吊牽引。右肝下放標本袋，膽囊底周圍環繞干紗條，切口下緣置吸引器。準備就緒后根據結石大小用電鉤切開膽囊底，進行取石，取盡后將吸痰管導入膽囊腔進行徹底的膽囊沖洗。沿原牽引線以可吸收線連續鎖邊縫合，去除牽引線。無膽漏、出血后取出標本袋、紗布。

1.2.3 傳統手術組 全麻下按傳統開腹方法操作，于膽總管前壁1～2 cm處切開，取石鉗取盡結石，確認無殘余后，置T管引流，關腹。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

三組患者均手術成功，無死亡。與傳統手術組相比，微創聯合組及完全腹腔鏡組手術時間明顯縮短（P<0.05）。微創手術組及完全腹腔鏡組術中出血量少于傳統手術組 （P<0.05），見表2。結石取凈率在微創手術組、完全腹腔鏡組及傳統手術組分別為100%、93%、100%，差異無統計學意義 （P=0.109）。術后三組患者均無出血、感染、膽漏、腹腔積液、胰腺炎等并發癥發生，胃腸蠕動及住院時間比較差異有統計學意義（P<0.05）。

表2 微創聯合組、完全腹腔鏡組及傳統手術組患者治療效果比較（±s）

表2 微創聯合組、完全腹腔鏡組及傳統手術組患者治療效果比較（±s）

注：與傳統手術組比較，*P＜0.05；與完全腹腔鏡組比較，#P＜0.05

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）結石取凈率[n（%）]胃腸蠕動恢復時間（h）住院時間（d）微創聯合組（n=28）單純腹腔鏡組（n=31）傳統手術組（n=31）P值53.0±6.0*10.0±2.0*28（100）32.0±1.8*#4.0±0.8*#62.0±4.0*9.0±2.8*28（93）30.0±1.2*4.0±1.5*68.0±2.018.0±3.231（100）34.0±2.26.0±2.3 0.0380.0180.10900

3 討論

1965年開始臨床使用膽道鏡，膽道鏡的問世開辟了膽囊疾病的微創治療的歷史先河。膽道鏡的主要優點在于其操作更容易，取石更直接，因為該方法下直接縮短了取石的路程。其次，還能夠同時檢查膽管殘石及狹窄，避免了術后的膽管造影，同時大大降低了術后殘石率。最后，與腹腔鏡聯合，提高了膽囊區域顯現，大大提高了取石的安全性。膽道鏡聯合腹腔鏡在膽管結石手術中的應用不僅提高了結石取凈率，同時還能對膽管、Odd括約肌狹窄進行明確的診斷和治療，另外對有功能的膽囊進行保留，維系了膽囊的生理功能，避免了因切除膽囊引起的一系列并發癥。在基層醫院，腹腔鏡輔助膽道鏡取石術也可安全開展，表現出高療效、小創傷的優勢。

本文分析結果顯示，在治療膽石癥上，腹腔鏡輔助膽道鏡手術（微創聯合組）的總體手術時間、術中平均出血量及住院時間均明顯少于傳統手術，且差異有統計學意義 （P＜0.05）；且微創聯合組的結實取凈率與傳統手術組比較沒有差異（P＞0.05），由此可見腹腔鏡輔助膽道鏡在保證了治療效果的同時大大提高了手術的效率、減少了患者的出血量，有利于患者術后康復。與完全腹腔鏡組比較，微創聯合組術中結石取盡率有所提高。腹腔鏡與膽道鏡聯合治療，可減少損傷，達到傳統手術同樣的治療效果，且創傷小，有利于患者術后恢復。腹腔鏡輔助膽道鏡在膽石癥上的應用，既具備了腹腔鏡在膽囊區域的清晰顯現優點，同時又結合了膽道鏡取石的優勢，整個手術過程中為醫師提供了膽囊內狀況和肝外膽管全貌，為手術的順利進行提供了安全可靠的保障，這在臨床上已經得到了外科醫師的一致認同[3]。

針對膽石癥患者，臨床在選擇腹腔鏡輔助膽道鏡聯合治療方案時，首先要考慮患者膽管結石的大小（一般不超過1 cm）。因為較大的膽管結石不能經膽囊管取出，此類患者可先行碎石，然后取石。術中應仔細探查，存在盲點和不夠滿意時必須進行術中膽管造影，以防殘余結石或其他并發癥發生。文獻報道腹腔鏡輔助膽道鏡的并發癥很少[4]，本次研究的這三組患者術后均未有膽漏、腹腔積液、急性膽囊炎等常見的并發癥發生。

在基層醫院，腹腔鏡輔助膽道鏡、完全腹腔鏡及傳統開腹手術均可安全有效地治療膽石癥，但腹腔鏡輔助膽道鏡治療膽石癥術中出血少、創傷小、手術時間短，術后患者康復快[4]。

[1] Vecchio R，MacFadyen BV.Laparoscopic common bile duct exploration[J].Langenbecks Arch Surg，2002，387（1）：45-54.

[2] 張寶善.腹腔鏡微創保膽取石新思維的討論[J].腹腔鏡外科雜志，2009，14（4）：241.

[3] 許建平，劉衍民，簡鋒，等.腹腔鏡與開腹保膽取石術治療膽囊結石的對比研究[J].中國微創外科雜志，2009，9（2）：148-150.

[4] Thapa PB.Initiating advanced laparoscopic surgery in a medical college hospital with basic laparoscopic set up：is it feasible and safe?[J].Kathmandu Univ Med J（KUMJ），2010，8（30）：261-264.

[5] 何琳.聯合腹腔鏡及膽道鏡膽囊切開取石術68例臨床分析[J].中國醫藥科學，2011，1（14）：81，96.

[6] 高云峰.兩種微創術式治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床研究[J].中國醫藥科學，2011，1（11）:118-119.