長節段椎弓根螺釘矯形術固定治療退變性腰椎側凸伴骨質疏松癥

趙夢東 張子會 丁文元 曹來震 康永民

1.河北省廊坊市第四人民醫院醫務科，河北廊坊 065700；2.河北省文安縣婦幼保健醫院，河北文安 065800；3.河北醫科大學第三醫院脊柱外科，河北石家莊 050051

退變性脊柱側凸是50歲以后出現的脊柱側凸，中、老年人多見，是指既往無脊柱側凸史，骨骼成熟后伴隨脊柱退行性改變而發生的原發性脊柱側凸，近年來對于這種疾病的手術治療方法有很多[1-2]，骨質疏松和退變性腰椎側凸是一種老年人群中的常見病和多發病，兩種疾病常常并發[3]。骨質疏松，給退變性腰椎側凸的內固定治療帶來了很大的困難，常造成退變性腰椎側凸內固定手術失敗。本文筆者對26例退變性脊柱側凸伴重度骨質疏松癥病例，行長節段脊柱內固定時使用深螺紋螺釘、加大外展角、釘道內植骨，術后常規抗骨質疏松治療1年，取得滿意療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年4月～2011年4月在河北醫科大學第三醫院和廊坊市第四人民醫院院收治的26例退變性脊柱側凸伴骨質疏松患者，其中，女 18例，男 8例；年齡 48～77歲，平均（68.3±3.2）歲。入選標準：患者行腰椎正側位及腰椎MRI檢查，明確退變性腰椎側凸的診斷，同時行雙能X線檢查，并且達到診斷為骨質疏松癥。排除標準：腰椎術后引起的側凸，既往曾患有特發性脊柱側凸，只有患有退變性腰椎側凸，未達到診斷為骨質疏松癥標準者。

1.2 臨床癥狀和體征

臨床癥狀表現：腰痛26例，下肢疼痛19例，下肢麻木22例，神經源性間歇性跛行24例。入院后臨床查體：下肢感覺異常26例，直腿抬高試驗陽性15例，股神經牽拉試驗陽性4例，下肢肌力減退14例。

1.3 影像學檢查

26例患者術前均常規行腰椎正側位X線片檢查，術前Cobb 角為 19°～23°，平均（20.4±1.2）°。 16例患者為腰椎右側凸。所有患者頂椎都位于L2～L4，其中位于L2者2例，L3 者13例，L3/4～L4/5椎間盤者9例，L4 者2例。所有患者均X線片可見不同程度的退變增生，椎間隙不等寬，終板不對稱變化，并伴有腰椎的不同程度的旋轉，以及椎體側方或者前方的滑移等脊柱失穩的表現，無合并椎體壓縮骨折的病例。MRI檢查，均顯示在L5/S1和（或）L4/L5 有不同程度的椎管狹窄。雙能X線檢查，采用Lexxos（Holland）DEXA法測定Ward三角區骨密度。診斷標準：WardDG QE AQ bmd≥0.16 g/cm2為骨量正常；Ward三角區BMD在0143～0161 g/cm2間為骨量流失；Ward三角區BMD≤0143 g/cm2為骨質疏松。術后常規抗骨質疏松治療應用抗骨質疏松藥物密鈣息針劑肌注，50 IU，每日1次，共1周；阿侖磷酸鈉片70 mg，每周1片，空腹口服，共3個月；鈣爾奇D 600 mg，每日3次，飯后1 h口服，共1年。

1.4 手術方法

患者均在全身麻醉下，俯臥位，以術前X線正位標記片為標記，取常規正中切口，常規暴露出棘突及雙側上下椎板和關節突，C形臂X線定位機定位，確認節段無誤后，根據術前MRI檢查術前患者癥狀，對雙下肢癥狀組行全椎板減壓，對于只有單側癥狀組經椎間孔減壓，在保護硬膜和神經根的情況下，植入椎間融合器和自體骨粒。凸側利用預彎好的棒進行加壓和去旋轉，對于有側方移位者，先用力旋轉椎間撐開器，利用其杠桿力，校正側方移位，對于有腰椎前后滑脫者，先利用螺釘復位，然后再植入椎間融合器，最后在凹側放置第二根棒，靠椎間撐開器的力量逐漸撐開，行節段性撐開固定（已植入椎間融合器的部位原為固定或加壓），恢復有效椎間隙高度和腰椎生理前凸。螺釘固定完畢，利用骨鑿對固定節段的椎板去皮質化，并植入自體骨粒（來源于減壓時去除的椎板或者關節突等組織，同時加用固骼生等以彌補自體骨的不足）。

術中的注意事項：①椎弓根螺釘的進針點要靠外，有利于增大螺釘的外展角 （圖1）；②預彎棒要有適當的生理前凸，側方移位和側凸的矯形過程中不必太過苛求，只要保證脊柱的基本生理平衡即可；③由于骨質疏松，椎體對螺釘的把持力太弱，在用攻絲擴大釘道后，可適當加入自體骨粒或者骨水泥。

1.5 隨訪

術后常規抗骨質疏松治療應用抗骨質疏松藥物密鈣息針劑肌注，50 IU，每日1次，共1周；阿侖磷酸鈉片70 mg，每周1 片，空腹口服，共3個月；鈣爾奇D 1 片，每日3次，飯后1 h口服，共1年。采用問卷調查結合臨床查體的方法，對所有患者采用Oswestry下腰痛功能障礙問卷調查表（ODI評分）及腰腿痛治療評分，參照日本NNalano和TNakano腰腿痛療效評定標準，優：癥狀完全消失恢復工作；良：仍有癥狀，不影響日常生活；可：癥狀同前或有輕度減退；差：癥狀加重，本組定位癥狀無改善或加重。

1.6 統計學方法

采用Excel 2000 進行數據錄入，用SPSS 13.0統計學軟件進行統計學分析。計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，采用配對比較t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果

26例患者全部獲得隨訪，隨訪8個月～3年（平均20.8個月），術后患者臨床癥狀、體征獲得不同程度的改善，21例患者疼痛明顯緩解；術前間歇性跛行24例，術后21例患者癥狀完全消失，有1例患者需要口服抗炎鎮痛藥物；下肢疼痛19例患者，術后17例癥狀基本消失；下肢麻木22例，術后22例癥狀基本消失，只是在翻身或勞累后偶有麻木癥狀；直腿抬高試驗陽性患者15例，術后15例患者直腿抬高試驗轉陰；股神經牽拉試驗陽性患者4例，術后4例患者股神經牽拉試驗均轉陰；下肢肌力減退者14例，術后10例患者肌力明顯好轉，2例患者由于術前已有明顯腓總神經癱瘓，術后無明顯改善。

所有患者在末次隨訪時ODI評分功能障礙指數較術前明顯改善，術前 ODI指數為（52.1±12.9），術后為（3.9±1.8），術前和術后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。26例患者術前腰腿痛評分17～26分，平均（20.50±0.25）分，隨訪時腰腿痛評分 26～31分，平均（27.60±0.45）分，與術前腰腿痛評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。按照療效評定標準，優18例，良4例，可3例，差1例。

2.2 并發癥

本組無神經損傷病例，2例出現術后肌力無明顯好轉，1例出現腦脊液漏，3例患者出現腰腿痛癥狀復發，1例患者分別在1.5年后出現內固定松動，被迫取出（圖2）。

3 討論

據報道成年人腰椎側凸的發生率在2.5%～15.0%[4]。大部分脊柱側凸的形成是長期椎間關節退變的結果。雖然其詳細的病理機制仍不是十分清楚，椎間盤、關節突關節的不對稱退變和骨質疏松可能造成了側凸、后凸以及與之相的脊柱改變。在常規X線片上可以發現退變性脊柱側凸患者脊柱生理前凸消失、椎間隙不對稱、關節突關節退變、椎板肥大、椎體邊緣骨贅形成。退變性腰椎側凸常發生于T11、T12～L5、S1。通常胸椎不受影響。與退變性腰椎后凸往往有相似的表現。并發骨質疏松是這一類疾病的一個重要臨床特點。還有脊柱側凸的患者常伴有中央管、側隱窩、神經根管的狹窄，同時也伴有關節突關節的增生，側方移位、旋轉等。L5-S1的神經根受壓引起的坐骨神經癥狀多發生于凸側，L2～L4神經根受損引起的股神經癥狀常見于凹側。很多退變性脊柱側凸患者不需要手術治療[5]，其下腰痛癥狀一般可經保守治療治愈。然而對于一些患有嚴重的頑固性下腰痛、椎管狹窄伴神經根性疼痛或神經源性間歇性跛行、在失狀面或冠狀面上的脊柱畸形呈漸進性的患者，如果保守治療無效，一般需要行手術治療。手術治療的目的一般包括神經根管減壓，脊柱冠狀面和失狀面上的矯形，以及應用脊柱內固定器械以維持脊柱的穩定性。

3.1 骨質疏松與退變性脊柱側凸的關系

骨質疏松和椎間盤退變性疾病被認為在成年人退變性脊柱側凸中有重要的作用[6]。流行病學研究顯示患有骨質疏松癥或者骨質軟化癥的患者，發生脊柱側凸的幾率是正常人的6 倍[7]。骨質疏松和退變性側凸常見于老年人，對于這兩種疾病之間的關系還沒有一致的結論，研究表明骨質疏松是脊柱側凸的易感因素，也有報道脊柱側凸是骨質疏松的易感因素，少數學者認為骨質疏松與脊柱側凸之間不存在相關性[8]。總之，骨質疏松與腰椎退變性側凸之間存在著千絲萬縷的聯系，然而這兩種疾病同時出現在老年患者中的確是很常見的。骨質疏松使椎體本身抗堅韌性降低，在側凸的矯形，去旋轉過程更加困難，有時甚至失敗。即使矯形成功，由于釘子在椎體內的固定不牢固，常會發生松動現象。導致患者出現持續性的腰痛，不得不二次手術取出。所以骨質疏松的存在，使退變性脊柱側凸的椎間融合、內固定矯形、脊柱穩定性的維持帶來了很大的麻煩。常引起內固定系統在椎體內松動，使內固定失敗，假關節形成。

3.2 退變性脊柱側凸的手術方法

退變性腰椎側凸的手術方法有很多。減壓是緩解退變性側凸引起的神經源性癥狀的基礎，常見的手術方式有單純減壓、減壓伴脊柱節段的有限融合。減壓伴長階段固定，單純減壓對于Cobb角小于30°，椎管狹窄在Ⅰ～Ⅱ度之間，同時伴有很小的選轉和側方移位者（＜2～3 mm）可以取得很好的效果。男性椎體比較大，骨贅形成比較多，一般2個節段以內的長椎板減壓可以取得很好的脊柱穩定效果。女性由于椎體比較小，較易出現術后疲勞性骨折和脊柱失穩。Frazier等[9]在一個前瞻性研究中顯示，退變性脊柱側凸患者單純減壓術后會出現續性的腰背部疼痛。同時這種手術方式常導致脊柱進一步失衡，尤其在頂椎水平，因此單純減壓一般不推薦，很多學者都建議在腰椎減壓的同時行腰椎內固定術。Tribus[10]建議在Cobb角較小、沒有明顯冠狀面或者矢狀面失衡是融合節段可局限于減壓的節段。具體說Cobb角多大時應行內固定治療還沒有一致的結論。因此，要把影像學檢查和臨床查體結合起來，綜合判斷。如果患者有明顯的活動相關性腰痛，或者是活動時出現疼痛癥狀加重，應實行擴大減壓內固定術，在影像學片上，側方移位大于6 mm，滑脫，旋轉，側凸的角度大于30°，這些同時存在或者只有一項存在時就可以證明側凸呈漸進性。筆者在長期的臨床研究中發現，長階段螺釘固定，在維持脊柱穩定性，緩解神經癥，改善患者生活質量方面取得了滿意的效果，即使對于重度骨質疏松的患者，只要使用深螺紋螺釘、保持較大椎弓根螺釘的外展角度、釘道內植入自體骨粒，保障臨床效果的情況下適當矯正側凸，盡量恢復腰椎的生理前凸，給予合理的術后指導。雖然仍有患者出現螺釘松動現象，但是總體來說還是取得了滿意的效果。

3.3 并發癥分析

腰椎退變性側凸手術的目的是矯正畸形緩解腰腿部疼痛癥狀。因此，腰椎退變性側凸手術應包括神經根管減壓、矯正畸形、脊柱融合這三個步驟。由于手術的復雜性造成其并發癥也比較多。尤其在伴有骨質疏松時，更會增加并發癥的發生率，常見的有矯形失敗、椎間融合不良，有很大一部分患者在術后仍殘留頑固性下腰痛。一般椎間關節炎癥、椎間盤退變、腰椎生理前凸減小引起下腰部疼痛。當矢狀面失衡時，肌肉過度牽拉，長期處于疲勞狀態，進而引起下腰部疼痛。因此筆者推薦在側凸矯形的過程中盡量糾正矢狀面失衡。即使術后仍有部分側凸未矯正，只要固定節段包括上下端椎，脊柱的穩定性和癥狀的緩解沒有太大的影響。腰椎融合不良造成假關節形成是腰椎退變性脊柱側凸伴骨質疏松又一常見的并發癥，根據筆者經驗使用碳纖維cage、術后常規補鈣治療、術后適當的康復指導，可以有效地提高椎間融合率。

退變性腰椎側凸的手術治療比較復雜，并發癥也比較多，尤是在伴有骨質疏松時，國內外對這方面的報道很多，上述是筆者在治療這類疾病中的一些經驗，希望能對退變性腰椎側凸的手術治療有參考意義。

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