利多卡因直腸表面麻醉在經直腸前列腺穿刺活檢術中的應用

王勇 張華莉

前列腺癌已成為我國老年男性最常見的泌尿生殖系統惡性腫瘤之一。其中經直腸超聲(TRUS)和磁共振顯像技術(MRI)是診斷前列腺腫瘤的常用診斷方法。但經直腸超聲引導的前列腺穿刺活檢是目前臨床確定診斷早期前列腺癌的主要診斷方法［1］，有著重要地位。盡管有學者認為該術不需麻醉鎮痛，患者多可耐受，但臨床研究與實際中仍有15%～25%的患者因感劇烈疼痛無法完成穿刺取材［2］。2008～2010年，我們應用了經直腸塞入2%利多卡因浸泡的消毒棉紗進行直腸表面麻醉方法，對穿刺患者進行前列腺周圍麻醉下的穿刺術，取得了很好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究中我們將經直腸超聲(TRUS)引導下前列腺穿刺活檢的適應證界定為:(1)患者直腸指診和(或)經直腸超聲發現前列腺結節或可疑結節;(2)患者血清前列腺特異抗原(PSA)檢測結果為:血清總PSA(tPSA)連續監測3次均＞20 ng/ml;或游離PSA(fPSA)/血清總PSA(tPSA)＞0.19;(3)其他臨床懷疑前列腺癌(如骨轉移)需進行活檢明確的患者。入選者均來自我院就診的門診及住院患者計109例，年齡63～88歲，平均(74±5.91)歲，所有患者于術前均需除外嚴重凝血功能及心肺功能障礙后，按隨機表法隨機分為 A、B組。A組55例，年齡65～88歲，平均(70.32±7.43)歲;B組54例，年齡63～84歲，平均(73.09±6.77)歲。所有109例患者均進行了經直腸超聲引導下的6+X多點穿刺。2組在平均年齡、PSA檢測結果及前列腺體積測定3項研究指標對比中差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 儀器與方法 血清tPSA、fPSA檢測方法為電化學發光免疫分析法，由我院方面與核醫學中心完成。超聲引導設備應用PHILIP HDI5000彩超儀及其單平面直腸探頭(頻率7.5～10 Hz變頻探頭)，活檢針為日本八光公司18 G一次性穿刺活檢針。所有患者術前30～50 min行保留清潔灌腸術，患者取左側胸膝臥位，術前應用直腸探頭置入直腸觀察前列腺，常規測量前列腺徑線并計算體積(V=0.52×左右徑×上下徑×前后徑)，仔細觀察病變(可疑結節)形態、位置并確定穿刺方案后取出探頭。再以碘伏棉紗常規行會陰部、肛周及直腸內消毒，消毒后A組患者取臥位以2%鹽酸利多卡因20 ml浸泡的消毒棉紗(40 cm×20 cm方形棉紗折為4層后卷為長約10 cm，直徑約2 cm的柱形)塞入直腸后保留5 min取出，B組患者以生理鹽水20 ml浸泡的消毒棉紗塞入直腸后保留5 min取出。直腸探頭安裝穿刺引導支架后置入直腸，活檢針在TRUS實時引導進行前列腺6+X多點穿刺活檢。穿刺結束后由專人用10 cm視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)尺對每位穿刺患者進行疼痛程度評分，0～3.0分為無或輕微痛感，3.1～6.0分為中度痛感，＞6.1分為明顯痛感。

1.3 統計方法 采用SPSS 10.0軟件包。計量樣本資料用±s表示，組間比較用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組在年齡、前列腺體積和PSA數值間的差異均無顯著統計學意義(P＞0.05)，但在VAS評分中，A組患者較B組明顯減低，2組間差異具有統計學意義(P＜0.05)。2組術后均未有嚴重并發癥發生。見表1。

表1 2組患者的臨床資料及VAS評分比較(±s)

表1 2組患者的臨床資料及VAS評分比較(±s)

注:與B組比較，*P＜0.05

組別 年齡(歲) 前列腺體積(ml) PSA(μg/L) VAS評分(分)A組(n=55) 70.32±7.43 63.23±16.31 28.51±13.20 2.27±1.31*07 B組(n=54) 73.09±6.77 65.01±13.92 26.97±11.89 4.76±2.

3 討論

盡管TRUS和MRI為診斷前列腺腫瘤提供了較為有效的方法，但經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術被認為是前列腺癌診斷的標準方法，尤其對于前列腺癌的早期發現及病理免疫組化分型，具有重要意義。

通常認為TRUS引導的前列腺穿刺活檢術的疼痛的主要原因有以下幾個方面:直腸探頭及引導裝置引起的肛門括約肌痙攣的酸痛不適、穿刺針刺穿直腸黏膜的刺痛、穿刺針進入前列腺表面及實質的鈍性疼痛［4-5］。這些累加的疼痛是患者術前恐懼與術中緊張心理的主要因素，有時甚至會對穿刺準確性產生影響。因此，有學者采用骶椎麻醉與前列腺神經阻滯術后行TRUS引導的前列腺穿刺活檢術，取得很好效果［5-6］。誠然，隨著超聲醫師診療水平的不斷提高，由超聲醫師獨立完成TRUS引導的前列腺穿刺活檢術已能完全勝任，且更利于提高微小病灶活檢的準確性。術前采用骶椎麻醉與前列腺神經阻滯術等麻醉技術，必須要在專業的麻醉科或泌尿科醫師的協助下才能進行，在繁忙的臨床實際工作中這常常很難做到。此外，這類麻醉術過程本身也因為會給患者帶來額外的穿刺痛苦，常使得很多老年患者不易接受，不利于其有效配合。因此，探索一種適合超聲醫師能夠獨立實施的操作簡單、方便有效的局麻方法進而成為順理成章的選擇。

通過本研究發現，患者取臥位，應用2%鹽酸利多卡因20 ml浸泡的消毒棉紗塞入直腸后保留5 min，首先保證了對直腸黏膜表面的有效麻醉，同時由于利多卡因在體內具有很強的彌散性，使其通過藥物本身的滲透作用進入直腸前列腺間隙，進而也對前列腺包膜在一定程度上起到浸潤麻醉作用。重要的是:該方法對目前主要從事該術的超聲醫師而言，簡單方便而且安全有效，無需再行相關麻醉技術培訓，無需相關監護措施。對接受穿刺術的患者來講，不需要再經歷與前列腺活檢穿刺本身無關的穿刺治療，使之更容易接受該麻醉方法與TRUS引導的前列腺穿刺活檢術。因此，利用該法行直腸表面及前列腺周圍麻醉，方法簡單易行，無明顯不良反應，鎮痛效果明顯，對緩解患者術前恐懼與術中緊張心理作用明顯，使患者術前更容易接受TRUS引導的前列腺穿刺活檢術，術中配合好，更好保證了取材的準確性，值得臨床推廣應用。

［1］李鳴.前列腺癌診斷治療指南［M］//那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南.北京:人民衛生出版社，2007:30-93.

［2］Soloway MS，Obek C.Periprostaic local anesthesia before ultrasound guided prostate biopsy［J］.J Urolo，2002，167(2 Pt 1):563-565.

［3］葉定偉，李長嶺.前列腺癌發病趨勢的回顧和展望［J］.中國癌癥雜志，2007，17(3):177-180.

［4］Song SH，Kim JK，Song K，et al.Effectiveness of local anaesthesia techniques in patients undergoing transrectal ultrasound-guided prostate biopsy:a prospective randomized study［J］.Int J Urol，2006，13(6):707-710.

［5］區向新，吳國定，利慶文，等.骶麻下經直腸超聲引導前列腺穿刺活檢術［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(5):394-395.

［6］楊進益，劉建光，胡小奇，等.前列腺周圍神經阻滯對前列腺活檢的止痛效果［J］.臨床泌尿外科雜志，2008，23(4):258-259.