小腦性共濟失調患者平衡功能障礙的康復治療方案療效觀察

樂 琳 郭鋼花 李 哲 (鄭州大學第五附屬醫院康復中心，河南 鄭州 450052)

目前尚無明確改善小腦性共濟失調的藥物，因此，尋找新方法對于小腦性共濟失調患者顯得尤其重要?？祻陀柧毷侵委熜∧X性共濟失調的有效手段，可提高其運動功能及日常生活能力〔1，2〕。目前，國內平衡功能治療以Bobath和Brunnstrom技術為主，但主要用于治療偏癱患者，對于小腦性共濟失調患者還缺乏有效性。本研究旨在觀察平衡儀生物反饋訓練法和Frenkel訓練法對小腦性共濟失調患者的療效。

1 材料與方法

1.1 研究對象 2007年3月至2010年3月我院康復中心住院的腦血管病患者中，經頭顱CT或MRI檢查明確病灶在小腦，臨床表現為小腦性共濟失調的患者。納入標準:符合中華神經科學會各類腦血管疾病診斷要點中的腦卒中診斷標準〔3〕。首次發病，病情穩定，無明顯理解、認知、視覺功能障礙。能在有或無輔助裝置下維持靜態站立位至少持續1 min。排除標準:意識障礙、感覺性失語、有明顯智力障礙及嚴重心、肺、肝、腎等并發癥患者。將入選患者隨機分為4組，4組患者性別構成、年齡、體重、身高、病程等均無顯著差異(P＞0.05)，見表1。

1.2 治療方法 4組均行神經內科常規治療，出院后隨訪。治療1組Frenkel訓練每日兩次，每次30 min。治療2組平衡儀生物反饋訓練每日兩次，每次30 min。治療3組Frenkel訓練法及平衡儀生物反饋訓練每日各1次，每次30 min。療程8 w。

表1 各組患者的一般資料(n=20，±s)

表1 各組患者的一般資料(n=20，±s)

組別 性別(n) 年齡(歲) 身高(cm) 體重(kg) 病程(d) 病變部位(n)對照組 男11/女9 58.32±12.36 167.45±9.72 62.15±8.81 57.17±26.93 左13/右7治療1組 男13/女7 57.26±12.64 164.77±11.48 62.67±7.84 55.83±25.51 左11/右9治療2組 男13/女7 57.52±13.12 165.65±8.75 63.33±10.63 56.62±32.75 左10/右10治療3組 男12/女8 58.25±12.02 167.95±8.31 61.50±8.41 58.33±20.52 左8/右12

1.3 Frenkel訓練法〔1，2〕(1)仰臥位練習:患者平躺在表面光滑的床上或墊子上，足跟能很容易地沿著床面滑動，頭部枕起，使患者容易看到小腿與足。①雙下肢單獨沿床面滑動依次作膝、髖部屈曲伸展、外展內收運動。②雙下肢交替沿床面滑動依次作膝、髖部屈曲伸展、外展內收運動。③足跟抬離床面5 cm，雙下肢單獨作依次作膝、髖部屈曲伸展、外展內收運動。④足跟抬離床面5 cm，雙下肢交替依次作膝、髖部屈曲伸展、外展內收運動。⑤將足跟準確置于治療師在床上或對側下肢指定位置。⑥聯合各種下肢運動，并使患者足跟隨治療師手指運動。(2)坐位練習:①練習依次在有靠背有扶手、有靠背無扶手、無靠背無扶手的椅子上維持正確坐位姿勢。②正確坐位向各向平衡訓練。③治療師計算僅足跟抬離地面的時間，逐漸改為練習輪流將整個足抬離地面，然后準確地把足再放到地面指定位置。④用粉筆在地下劃兩個“十”字標記，輪流使足順所劃“十”字向前、后、左、右滑動。⑤按治療師的節奏，練習從不同高度椅子上起身和坐下。(3)站位練習:①側走:體質量在雙足中輪流轉移。②在35 cm寬的平行線之間向前走，將雙組分別放在平行線內側，走10步后休息。③向前走，把每步都踏在地板上繪好的足印上，足印應平行且離中線5 cm，進行1/4步、1/2步、3/4步及一整步練習。④轉彎:向左右轉彎行走。(4)上肢訓練:指鼻訓練，拼圖訓練，木插板訓練，先單手，后雙手作揀物訓練(從大到小)。

1.4 平衡儀生物反饋訓練法 采用Tetrax平衡生物反饋訓練系統，共設置有 11 種訓練模式:Catch，Skyball，Gotcha，Speedball，Tag，Speedtrack Horizontal，Speedtrack Vertical，Maze，Freeze，Target，Immobolizer，每種模式訓練目的各有不同，包括靜態平衡功能、動態平衡功能、平衡反應訓練等。治療師根據患者具體情況，每次選擇2～3種訓練模式，每種10～15 min。

1.5 療效評定 采用Berg平衡量表〔4〕(BBS)評測平衡功能。采用Barthel指數〔5〕評定表評測日常生活活動能力。為減少試驗誤差，每次均在患者充分休息后評定，要求周圍環境安靜、無干擾，由家屬或陪護在周圍看護，以消除患者緊張情緒。

2 結果

8 w后，治療組與對照組BBS和Barthel指數評分均有提高，治療組評分提高更明顯(P＜0.05)，治療1組與治療2組相比無顯著差異(P＞0.05)，治療3組與其他兩治療組比較有顯著差異(P＜0.05)。見表2。在整個治療過程中個研究對象無不良事件發生。

表2 各組治療前后BBS和Barthel指數評分變化(n=20，±s)

表2 各組治療前后BBS和Barthel指數評分變化(n=20，±s)

組別 治療前BBS Barthel 指數治療后BBS Barthel 指數對照組 21.83±2.79 30.25±15.31 22.67±2.07 31.17±16.56治療1組 19.50±4.09 35.00±11.40 32.64±4.081)51.67±15.701)治療2組 20.30±2.43 32.83±10.14 33.33±4.321)53.28±10.331)治療3組 19.83±2.48 30.83±13.20 44.67±1.631)2)68.33±16.331)2)

與對照組治療前相比:1)P＜0.05;與治療1、2組治療后相比:2)P＜0.05

3 討論

小腦性共濟失調是由于神經系統損傷引起的運動不協調和平衡障礙，是神經內科常見癥狀和體征。深感覺、前庭系統、小腦、大腦損傷都可發生小腦性共濟失調，其中小腦性共濟失調最常見。小腦性共濟失調患者康復的主要期望之一就是重新獲得步行能力。獨立步行需負重、邁步及平衡三要素有機結合〔6〕。因此，恢復步行能力的前提之一是平衡能力良好。人體平衡是身體處在一種姿勢或穩定狀態下及不論處于何種位置時，當運動或受到外力作用時，能自動調整并維持姿勢〔7〕。平衡功能是人體的一項重要功能，日常生活中的各種動作都依賴于有效的平衡功能〔8〕。其維持取決于正常肌張力、適當的感覺輸入、大腦整合作用、交互神經支配或抑制和骨骼肌系統多方面綜合作用〔5〕。小腦性共濟失調是一種中樞神經系統的損傷，由于運動或感覺傳導通路發生障礙，導致患者肌力、肌張力異常，運動控制障礙，最終影響平衡功能〔9，10〕。通過平衡訓練可加強患者本體感覺，增強下肢和軀干力量，增加身體靈敏度和協調性，提高姿勢調整的反應能力，提高轉移行走等日常生活活動能力。Horak等〔11〕認為人體平衡功能不是基于一個固定的平衡反射模式，而是基于靈活的、功能性運動技能，通過訓練可改善這種技能，從而提高平衡控制能力。

平衡儀生物反饋訓練系統提供了姿勢搖擺的動態反饋，可提醒患者及時糾正異常姿勢，較好地提高重力在雙下肢的對稱性分布，增強患肢承重能力，其效果優于常規治療〔12，13〕。本次研究也證實了這一點。Frenkel訓練法的基礎是利用代償障礙部位殘存部分的感覺系統，特別是利用視覺、聽覺和觸覺來隨意管理運動，其本質在于集中注意力，反復正確練習，逐步形成新的運動環節，恢復障礙部位的各種生理功能，提高小腦性共濟失調患者平衡功能及日常生活能力〔14〕。本結果顯示，經過聯合Frenkel訓練和平衡儀生物反饋訓練，患者平衡能力及日常生活活動能力顯著提高。

1 章春園，邵國富，包仕堯，等.Frenkel訓練法改善小腦性共濟失調患者的療效觀察〔J〕.中國臨床康復，2003;7(25):3488-9.

2 繆鴻石.康復醫學理論與實踐〔M〕.上海:上?？茖W技術出版社，2000:597-8.

3 Chinese Neurophathy Association.Main points in diagnosing different cerebrovascular diseases〔J〕.Zhonghua Shenjingke Zazhi，1996;29(6):379-80.

4 惲曉平.康復評定學〔M〕.北京:華夏出版社，2003:135.

5 南登昆.康復醫學〔M〕.北京:人民衛生出版社，2001:43-8.

6 范振華，周士枋.實用康復醫學〔M〕.南京:東南大學出社，1998:485-9.

7 燕鐵斌，竇祖林.實用癱瘓康復〔M〕.北京:人民衛生出版社，1999:134-7.

8 Bode RK，Heinemann AW.Course of functional improvement after stroke，spinal cord injure，and traumatic brain injury〔J〕.Arch Phys Med Rehabil，2002;83:100-6.

9 Sackley CM，Baguley BI，Cent S，et al.The use of a balance performance monitor in the treatment of weight-bearing and weight-transference problems after stroke〔J〕.Phys Ther，1998;78:907-13.

10 甕長水，畢 勝，田 哲，等.腦卒中患者偏癱下側肌力與運動功能、平衡、步行速度及 ADL的關系〔J〕.中國康復理論與實踐，2004;10(11):694-6.

11 Horak FB，Henry SM，Shumway-Cook A.Postural perturbations:new insights for treatment of balance disorders〔J〕.Phys Ther，1997;77:517-33.

12 Shumway-Cook A，Anson D，Haller S.Postural sway biofeedback:its effect on reestablishing stance stability in hemiplegic patients〔J〕.Arch Phys Med Rehabil，1988，69:395-400.

13 Winstein CJ，Gardner ER，McNeal DR，et al.Standing balance training:effect on balance and locomotion in hemiparetic adults〔J〕.Arch Phys Med Rehabil，1989;70:755-62.

14 王雪芳，譚 紅，張智博.Frenkel訓練法治療小腦性協調障礙40例〔J〕.中國臨床康復，2002;6(21):3182-3.