淺談聯合用藥預防剖宮產產后出血

潘新玲

(溫縣人民醫院婦產科 河南溫縣 454850)

孕產婦死亡率是衡量一個國家和地區經濟、文化和醫療保健水平的重要標志。在我國孕產婦死亡原因中仍以產后出血為主［1］，產后出血是產科最常見和最兇險的并發癥，子宮收縮乏力是產后出血的主要原因(90%)［2］。擇期剖宮產因無自發性宮縮，胎兒娩出后子宮不能及時收縮致術中、術后出血較多。預防剖宮產產后出血是減少產后出血率的措施之一。為尋找一種安全、高效的方法，溫縣人民醫院在剖宮產胎兒娩出時即予米索前列醇聯合縮宮素預防剖宮產產后出血，效果顯著，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月至2012年6月在溫縣人民醫院住院的孕婦擇期剖宮產528例，年齡19～40歲，孕周37～41周，產次1～3次。隨機分為觀察組(米索前列醇+縮宮素)300例，對照組(縮宮素)228例，手術指征是頭盆不稱、胎位異常、胎兒窘迫、巨大兒、妊娠期高血壓疾病等。無用藥禁忌癥，兩組孕婦一般情況見表1。

表1 兩組孕婦一般情況

1.2 方法 所有患者均采用硬膜外麻醉，改良式子宮下段剖宮產術。觀察組在切開腹壁的同時給予孕婦舌下含化米索前列醇0.4 mg，胎兒娩出后立即子宮體注射縮宮素20 U。對照組于胎兒娩出后子宮體注射縮宮素20 U。

1.3 出血量計算 產后2 h出血量，均采用容積法+面積法+稱重法。切開子宮先吸盡羊水，然后更換吸引器容量瓶;術中用紗布擦拭血，將血液浸濕的面積按10×10 cm為10 ml計算;術中血液污染所用雙層方巾、中單、孔巾、4層紗布墊等敷料，胎兒娩出后立即在產婦臀下鋪特制的一次性紙漿墊，產婦回病房時再更換一次紙漿墊，于產后2 h稱重，紙漿墊及術中所用敷料增加的重量，按1.05 g等于1 ml的標準［3］計算失血量。3者相加即為剖宮產產后2 h出血量。按《婦產科學》的診斷標準，胎兒娩出后24 h內陰道流血量超過500 ml者診斷為產后出血。因產后出血約80%發生在產后2 h內［4］，故本文觀察統計產后2 h內出血量，同時觀察藥物不良反應。

1.4 觀察指標 觀察記錄兩組患者術中及術后2 h總出血量，藥物的不良反應。

1.5 統計學處理 數據用均數±標準差(x±s)表示，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者出血量比較 觀察組較對照組產后2 h出血量明顯減少，差異有顯著性(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者產后2 h出血量(x ± s，ml)

2.2 不良反應 觀察組300例中，出現惡心者4例，寒戰2例，均無需處理，癥狀自行消失。

3 討論

產后出血是指胎兒娩出后24 h內陰道流血量超過500 ml，產后出血是分娩期嚴重的并發癥，是產婦四大死亡原因之首。近十幾年來，剖宮產率逐年上升，最高甚至達到80%以上［5］，剖宮產術時創傷較陰道分娩大，出血也相對較多，尤其是一些病理因素如妊娠期高血壓疾病、巨大兒、多胎妊娠、羊水過多、前置胎盤、瘢痕子宮等更易發生產后出血，因此，控制產后出血是提高剖宮產術安全性的一個重要環節。減少產后出血對于術后機體恢復、乳汁分泌、切口愈合有利，同時還可以降低術后病率，減少術后并發癥。

子宮收縮的動因來自于內源性縮宮素和前列腺素的釋放。縮宮素可釋放和促進鈣離子向細胞內流，而前列腺素是鈣離子載體，與鈣形成復合體，將鈣離子攜帶入細胞內。進入肌細胞內的鈣離子與肌動蛋白、肌球蛋白結合，引起子宮收縮和縮復，對宮壁上的血管起壓迫止血作用。臨床上常于產后應用縮宮素等藥物促進子宮收縮以預防產后出血。最常用的藥物是縮宮素和麥角新堿，縮宮素為動物神經垂體中提取的較純的使子宮收縮的成分，用于預防產后出血，收到了一定的效果，使產后出血量減少了40%［6］，縮宮素能夠選擇性地興奮子宮平滑肌，增加子宮平滑肌的收縮頻率與收縮力。用藥后3～5 min起效，半衰期為1～6 min，作用持續30～60 min，且其中含少量加壓素，大劑量應用縮宮素時可引起血壓升高，脈搏加速及水潴留，且子宮平滑肌對縮宮素的敏感性與體內雌激素和孕激素水平有密切關系，個體敏感性差異較大，因為縮宮素通過受體發揮作用，故部分產婦對縮宮素治療無效。麥角新堿因藥源短缺，臨床應用受到限制。而米索前列醇為前列醇素E1的類似物，具有PGE1活性，同時不具有PGE1的缺點，能轉化成有活性的米索前列醇酸，增加子宮平滑肌的節律收縮作用。作用效果與體內激素水平無關，對各期妊娠子宮均具有很強的收縮作用。已廣泛用于引產、催產，治療子宮收縮乏力引起的產后出血。米索前列醇不但對子宮平滑肌有較強的收縮作用，而且能增加子宮收縮的頻率。宋建華［7］報道，米索前列醇對縮宮素無效的宮縮乏力，仍能發揮較好的子宮收縮作用，另外，米索前列醇具有擴張血管平滑肌的作用，可產生一過性輕度血壓下降，更適用于妊娠期高血壓疾病患者。該藥可經黏膜吸收，具有吸收良好，見效快，作用時間長的特點，平均8.2 min內即可在血循環中檢出，30 min達血藥濃度高峰，血漿半衰期為1.5 h［8］，對子宮的收縮作用強于縮宮素。本研究表明米索前列醇加縮宮素合用組與單純使用縮宮素組相比，術中出血量及產后2 h內出血量差異有顯著性(P＜0.05)，說明米索前列醇加縮宮素聯合應用利用了二者的協同及互補作用，促宮縮的效果更明顯。達到預防剖宮產產后出血的目的。

在臨床實踐中可見到術后回病房的患者，因子宮收縮乏力引起出血，血液滯留宮腔掩蓋病情，等待血壓下降后才發現出血，此時按壓子宮出血已達千余毫升。醫護人員對待術后回病房的患者仍應密切觀察病情變化，對待特殊病例可持續靜脈滴注縮宮素。縮宮素預防產后出血存在較明顯的劑效關系，所以需要醫師格外關注輸液的速度和藥量，達到以最少的滴入劑量維持子宮平滑肌收縮在最佳狀態而不發生出血。如果是子宮下段收縮差，在應用米索前列醇4～6 h后可重復肛門放藥。在臨床實踐中應用這種聯合用藥，遵循靈活多變的原則，即使是諸多高風險因素疊加的病例也很少發生大出血。總之，剖宮產術中用米索前列醇配伍縮宮素能明顯減少術中術后出血量，療效可靠、安全、副反應小，對降低孕產婦死亡率具有重要意義，值得推廣應用。

［1］ 全國孕產婦死亡監測協作組.全國孕產婦死亡監測結果發現［J］.中華婦產科雜志，1999，34(11):645.

［2］ 黃潔敏，駱一凡.產后出血的治療［J］.中華婦產科雜志，2000，35(6):378-380.

［3］ 曹澤毅.中婦產科學［M］.第2版，北京:人民衛生出版社，2005:844.

［4］ 樂杰.婦產科學［M］.第7版，北京:人民衛生出版社，2008:205-208.

［5］ 蔣小亞，陳曉云.10年剖宮產率及指標分析［J］.中國婦幼保健雜志，2004，19(2):54-55.

［6］ 黃謹，顧美皎.前列腺素藥物即藥物動力學與產科臨床應用［J］.中國實用婦科與產科雜志，1997，13(5):275.

［7］ 宋建華.米索前列醇在產后大出血10例中的應用［J］.南通醫學院學報，1995，15(4):436.

［8］ 徐永萍.米索前列醇用于促宮頸成熟和引產［J］.國外醫學婦產科分冊，1997，24(3):131-133.