PICC導管血流感染癥狀分析與對策

田愛萍

(河南科技大學第二附屬醫院腫瘤內科 河南洛陽 471000)

中心靜脈導管相關性血流感染是指留置血管內裝置的病人出現菌血癥，經外周靜脈抽取血液培養至少1次結果陽性，同時伴有感染的臨床表現，除導管外無其他明確的血行感染源，且導管尖端培養與血培養為同一致病菌［1］。

河南科技大學第二附屬醫院于2008年開展此項技術，并廣泛應用于臨床;主要應用于腫瘤化療，為中、長期輸液患者提供靜脈通道。但隨著廣泛應用，并發癥也逐漸凸顯，發現這些患者PICC導管相關性血流感染的臨床表現并不典型，臨床上需要及時與感冒、輸液反應等進行鑒別。高度重視攜帶PICC的腫瘤患者每一個感染征兆，正確采集血培養標本，及時采取針對性的治療和護理措施，熟練掌握不同類型PICC導管的維護技巧，加強輸液護理中的無菌操作和環節管理，是預防和治療PICC導管相關性血流感染的關健。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2008年起，共成功置管248例，使用德國貝朗和美國巴德管，均采用盲插，中心靜脈穿刺成功后，均常規X光透視導管尖端到達上腔靜脈。主要應用于腫瘤化療，為中、長期輸液患者提供靜脈通道。

1.2 采樣、培養方法 首先從外周靜脈和PICC導管處各抽血1套，兩者抽血時間小于5 min，2套陽性血培養是同一菌，提示為CRSBI;然后給予拔管取導管尖端5 cm置于無菌空盒內送檢，采用Maki半定量培養法對導管尖端進行培養。

2 結果

2.1 感染情況 成功置管248例，導管留置時間6 d～10個月，平均帶管時間90 d，出現癥狀確診血行感染6例，感染率2.4%。

感染者均在帶管1～6月或以上出現血行感染癥狀，患者出現輸液后寒戰、高熱，體溫達38.5～39.5℃或持續高熱。需與輸液反應鑒別。

2.2 臨床處理 本組病例均為腫瘤化療患者，考慮后期治療、重新置管風險較大，為避免盲目拔管，首先對患者發熱癥狀進行分析，l例白血病患者在大劑量化療后表現為持續高熱，外周靜脈血培養出真菌感染，考慮已帶管6月以上，給予拔管培養。1例院外家庭維護時出現高熱速返院就診，其余4例均臨床表現為沖管30 min后出現高熱、寒戰、體溫38～39.6℃，給予退熱治療后2～4 h后自行緩解。排除其他感染病灶后，次日輸液改用另建通道，無上述癥狀。決定拔管后行導管尖端培養，其結果與血培養結果一致可確診。

2.3 細菌培養 對出現臨床癥狀的6例患者進行細菌培養，結果5例導管尖端培養與血培養同一菌，確認為CRSBI感染。1例導管培養陰性，但2套陽性血培養是同一菌仍提示CRSBI感染。細菌培養結果見表1。

表1 細菌培養結果

3 討論

3.1 影響因素

3.1.1 易感人群:病人年齡、長期抗菌藥物使用史、靜脈營養的應用、長期置管史、病人自身免疫力為導管感染危險因素［2］，此組病例均為腫瘤化療病人，長期置管并使用化療藥物導致免疫力低下，本身就存在感染危險因素。

3.1.2 無菌技術控制:PICC技術對無菌技術要求嚴格，在PICC穿刺時操作者較易實施有效的防護措施防止微生物侵入。但導管的使用和維護是一個較長時間的過程，每次換藥、封管維護人員、無菌技術控制不一，有較多的感染機會。此組病例感染均在1月以上，也證實PICC長期維護中無菌技術控制是關鍵。而醫務人員洗手的依從性、無菌技術控制、以及帶管患者的認知程度和導管感染有著直接關系。病人皮膚表面及操作者雙手上的微生物，被污染的輸液導管連接口，被污染的藥液，自身其他部位感染均可導致血緣性播散。

3.1.3 留置時間:導管留置時間越長，皮膚細菌沿導管侵入血流的幾率越高，導管相關性感染的發生率也增高。導管進入血管后，導管表面會形成一層疏松的纖維蛋白鞘，穿刺部位的細菌可沿導管表面繁殖、遷移，并粘附在導管上，且不易受到宿主吞噬細胞和抗生素的作用。隨著導管留置時間的延長，細菌繁殖也增多并不斷釋放進入血液，引起全身性感染［3］。為避免CRBSI發生，在治療結束時要盡早拔管，避免不必要的長期留置。

3.2 護理對策

3.2.1 加強過程監測與質量管理:隨著PICC導管在臨床的廣泛使用，越來越多的帶管患者需要護理人員提供專業維護，所以在導管穿刺開始，同時必須要培養專業的導管維護人員，制定詳細的操作流程，來規范導管的維護，如日常換藥、封管時嚴格控制無菌技術、絕對禁止共用封管液等現象。定期更換穿刺點敷料，根據患者個體情況選擇敷料種類，無菌紗布和透明膜。每次換藥要求先用75%乙醇棉球以穿刺點為圓心，由內向外螺旋方式進行穿刺處皮膚脫脂，再用碘伏棉球消毒，消毒面積以穿刺點為中心，上下直徑20 cm，兩側至臂緣。如用無菌透明敷料覆蓋穿刺部位，其消毒面積應大于無菌透明敷料面積［4］。

3.2.2 提高導管維護技術:美國疾病控制中心發布的《預防血管內導管相關感染》(2006版)認為導管接口是導致導管內微生物定植的一個重要原因。據統計，在導管留置時間超過一周后，由于輸液接口導致的導管相關血流感染占51%，這與不規范的操作有很大關系［4］。要求肝素帽3～5 d更換1次，可來福接頭7～10 d更換1次，每日輸液時，用酒精嚴格消毒，用力擦拭，范圍包括肝素帽和可來福接頭的頂端及周邊，然后再連接輸液器，液體輸完封管后，用無菌紗布包扎并固定［5］。

3.2.3 規范化洗手:由于污染的手造成微生物的傳播，會給病人造成嚴重的后果。因此護理操作前后必須堅持洗手制度，而現實緊張、高強度的護理工作中，往往護士在拔液體，封留置針甚至換藥時顧不上進行洗手或快速手消，所以必須不斷加強培養醫務人員洗手依從性，要求:①靜脈導管穿刺前后;②穿刺部位護理及敷料更換前后;③輸液管道更換及輸液管道與靜脈導管連接前后;④靜脈推藥、靜脈封管前后。

3.2.4 置管后隨訪:加強患者教育，在置管前后應將置管的相關事項詳細告知患者及其家屬，使其盡可能了解相關護理知識，如并發癥的預防方法，注意保持穿刺部位干燥、清潔等，預防感染等多種并發癥的發生［6］。加強帶管回家患者的出院宣教及指導工作，要求定期到專科醫院或社區門診維護，提高帶管患者依從性。一旦出現癥狀盡快就診。

3.2.5 置管記錄與監測:從2008年開始在院內感染科指導下開展導管監測工作，每例PICC置管患者直到拔管均有詳細的記錄，以便分析發生局部、血行感染的患者臨床癥狀，及時上報院感部門，有利于分析和控制導管感染等并發癥。

［1］ 中華醫學會重癥醫學分會.血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)［J］.中華內科雜志，2008，47(8):691-699.

［2］ 同俏靜，莊一渝，王文元.ICU導管相關性血流感染危險因素分析及對策［J］.中華護理雜志，2008，43(2):177-178.

［3］ 李新萍.外周導入中心靜脈置管的護理進展［J］.護士進修雜志，2002，17(11):860.

［4］ 王建榮.輸液治療護理實踐指南與實施細則［M］.人民軍醫出版社，2009:86，37.

［5］ 薛巧香，郝立新.2例PICC導管感染的原因分析及護理對策［J］.護理研究，2008，17(1):41.

［6］ 繆景篷，周小平，張蘭英.留置PlCC帶管出院病人的家庭健康教育［J］.護理研究，2003，17(88):104.