抗苗勒氏管激素早期預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的研究

王 瑜，韓玉芬，張晨靜，王志勇

(濮陽(yáng)市婦幼保健院婦產(chǎn)科 河南濮陽(yáng) 457000)

卵巢儲(chǔ)備功能下降是指隨著年齡的增長(zhǎng)，卵巢內(nèi)庫(kù)存卵泡數(shù)量減少及卵子質(zhì)量下降引起的生育能力下降，故卵巢的儲(chǔ)備功能決定于卵巢內(nèi)存留的卵泡的數(shù)量和質(zhì)量。由于卵巢儲(chǔ)備功能下降有可能發(fā)展為卵巢功能衰竭，因此，評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能對(duì)預(yù)測(cè)生育潛能具有重要的臨床意義，通過(guò)早期診斷卵巢儲(chǔ)備功能下降并給予合理的性激素治療可使卵巢排卵功能恢復(fù)，從而可以延緩卵巢早衰。隨著輔助生育技術(shù)的開(kāi)展，抗苗勒氏管激素被證明可以更準(zhǔn)確、更早地評(píng)估卵巢的儲(chǔ)備功能，目前逐漸被應(yīng)用于臨床。為此，自2007年12月至2011年12月對(duì)生殖中心就診的不孕癥患者通過(guò)檢測(cè)血清抗苗勒氏管激素水平早期預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能下降，并對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能下降者給予相應(yīng)的干預(yù)治療以觀察對(duì)其妊娠率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2007年12月至2011年12月對(duì)濮陽(yáng)市婦幼保健院生殖中心就診的不孕癥患者，通過(guò)檢測(cè)血清AMH水平篩查出202例卵巢儲(chǔ)備功能下降導(dǎo)致不孕的患者，年齡 25～37歲，平均(32.40±3.12)歲，原發(fā)不孕94例，繼發(fā)不孕108例，不孕年限2～6 a，均排除輸卵管、子宮因素及男方因素。

1.2 檢測(cè)方法 采用試劑盒AMH Beckman Coulter ELISA，AMH＜1.26 ng/ml。以上標(biāo)本采集均于患者月經(jīng)周期2～4 d，若已閉經(jīng)者于就診時(shí)抽晨空腹血5 ml，在室溫下靜置60 min后，3 000 r/min離心10 min，取血清，于－20℃冷凍保存至檢測(cè)。

1.3 干預(yù)治療

1.3.1 干預(yù)措施:將篩查出的202例患者隨機(jī)分為2組(每組均為101例):A組:未治療直接促排卵組。B組:人工周期治療后促排卵組。人工周期治療為:于月經(jīng)周期或撤退出血第5天給予口服戊酸雌二醇1 mg/d，連服21 d，并于服藥的第17天開(kāi)始肌注黃體酮，20 mg/d，共5 d，同時(shí)停用以上兩種藥物即發(fā)生撤退性出血，用藥治療3個(gè)人工周期。同時(shí)B組測(cè)定治療后的激素水平。

1.3.2 促排卵治療方案(CC/HCG或CC/HMG/HCG方案):患者于月經(jīng)周期第5天開(kāi)始口服CC，每日50 mg，連服5d，并于月經(jīng)周期第8天開(kāi)始B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)到18～20 mm時(shí)，當(dāng)日肌肉注射HCG10000 IU誘發(fā)排卵，并指導(dǎo)患者排卵期性生活。如果應(yīng)用CC卵巢反應(yīng)不良(用CC 5 d后沒(méi)有募集出優(yōu)勢(shì)卵泡)，即于月經(jīng)周期第10天開(kāi)始每日肌注HMG75 IU，陰道B超繼續(xù)監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，卵泡發(fā)育成熟日肌肉注射HCG10000 IU誘發(fā)排卵，同時(shí)指導(dǎo)性生活。

1.3.3 妊娠判定:排卵后 16 d測(cè)血 β-HCG＞5 mIU/ml。

1.4 數(shù)據(jù)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，檢驗(yàn)方法為χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況的關(guān)系 將篩查出的202例患者隨機(jī)分為A、B兩組，A、B組年齡的分別是(31.90±3.31)歲和(32.10 ±3.46)歲，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= －24.032，P ＞0.05);不孕年限分別是(3.90 ±0.35)年和(4.10 ±0.37)年，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= －19.471，P ＞0.05);AMH 測(cè)得值的分別是(1.15 ±0.19)ng/ml和(1.02 ±0.11)ng/ml，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=40.491，P ＞0.05)。見(jiàn)表1 。

表1 兩組基本情況比較表(±s)

表1 兩組基本情況比較表(±s)

組別 年齡(歲) 不孕年限(年) AMH(ng/ml)A組32.10 ±3.46 4.10 ±0.37 1.02 ±0.11 31.90 ±3.31 3.90 ±0.35 1.15 ±0.19 B組

2.2 兩組妊娠的關(guān)系 在A、B兩組患者中，A組周期妊娠率和臨床妊娠率分別為9.1%和12.9%，B組周期妊娠率和臨床妊娠率分別為20.5%和34.7%，發(fā)現(xiàn)A組周期妊娠率和臨床妊娠率均低于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=7.784，=13.226，均 P ＜0.05)見(jiàn)表2。

表2 兩組妊娠情況比較表(n，%)

2.3 B組治療前后激素水平的變化情況 在B組患者中，治療前 AMH 測(cè)量值為(1.02 ±0.11)ng/ml，治療后 AMH 測(cè)量值為(2.92 ±0.39)ng/ml，發(fā)現(xiàn) AMH水平治療后較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=－48.016，P ＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 B組治療前后激素水平的變化情況表(±s)

表3 B組治療前后激素水平的變化情況表(±s)

組別 AMH(ng/ml)治療前1.02 ±0.11治療后2.92 ±0.39

3 討論

3.1 卵巢儲(chǔ)備功能下降的預(yù)測(cè) 卵巢內(nèi)存留的卵泡數(shù)量可反映女性的生育潛能，而女性絕經(jīng)的年齡則取決于卵泡質(zhì)量，故卵巢儲(chǔ)備功能反映女性配子發(fā)生及甾體激素生成的能力。卵巢儲(chǔ)備功能下降可導(dǎo)致生育能力降低。目前對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能下降尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，有多種方法可以預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能，如年齡，基礎(chǔ)激素測(cè)定，克羅米芬刺激試驗(yàn)，GnRH-a刺激試驗(yàn)，外源性FSH刺激試驗(yàn)，竇卵泡計(jì)數(shù)，血清抗苗勒管激素水平測(cè)定，血清抑制素B水平測(cè)定等［1］。

研究表明，AMH在竇前卵泡及小竇卵泡中表達(dá)最強(qiáng)(直徑≤4 mm)，隨著卵泡的不斷增大，AMH表達(dá)不斷減少，當(dāng)卵泡直徑＞8 mm時(shí)，AMH表達(dá)幾乎完全消失。這種表達(dá)方式顯示，AMH在人類(lèi)卵泡生長(zhǎng)過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用［2］。LaMarca 等［3］及 Tsepelidis等［4］研究證明，AMH在整個(gè)月經(jīng)周期的波動(dòng)極小，呈相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。這表明在月經(jīng)周期的任一階段均可檢測(cè)AMH水平。故AMH可以運(yùn)用于輔助生殖技術(shù)，更能真實(shí)有效地反映卵巢的儲(chǔ)備功能。Gnoth等［5］最新的研究表明，將AMH 1.26 ng/ml作為臨界值，其對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能低下的預(yù)測(cè)敏感度為97%，當(dāng)AMH＜0.5 ng/ml時(shí)，存在嚴(yán)重卵巢儲(chǔ)備功能低下的可能性高達(dá)88%。另外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在AMH，INHB及AFC等指標(biāo)中，AMH是唯一可預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的一項(xiàng)指標(biāo)［6］。本研究是根據(jù)AMH＜1.26 ng/ml的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查出卵巢儲(chǔ)備功能下降的不孕患者，并盡早給予干預(yù)治療，從而使卵巢功能得到改善，妊娠率得到提高。由于患者例數(shù)較少，應(yīng)用時(shí)間短，且不同報(bào)道測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)有差異，所以需要進(jìn)一步確定具有臨床意義的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 卵巢儲(chǔ)備功能下降及早干預(yù)可提高妊娠率 從卵巢儲(chǔ)備功能下降到卵巢功能衰竭的時(shí)間大概需要1～6 a，因此卵巢功能衰退屬于一種漸進(jìn)性過(guò)程，故早期診斷卵巢儲(chǔ)備功能下降并給予合理的性激素治療可使卵巢排卵功能恢復(fù)。通過(guò)人工周期的治療可以消除高水平的FSH對(duì)卵泡無(wú)排卵消耗過(guò)程的促進(jìn)作用和降調(diào)節(jié)卵泡FSH的自身受體，達(dá)到保護(hù)殘存卵泡的目的［7］。同時(shí)增加小劑量雌激素，可以通過(guò)聯(lián)合體內(nèi)產(chǎn)生的FSH的作用，誘導(dǎo)顆粒細(xì)胞上的FSH受體及芳香化酶，使卵泡對(duì)促性腺激素的敏感性增強(qiáng)，從而使卵巢排卵功能恢復(fù)。本研究對(duì)A、B兩組周期妊娠率及B組治療前后血清抗苗勒氏管激素水平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果表明對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能下降患者早期干預(yù)可改善卵巢儲(chǔ)備功能，提高妊娠率。

綜上所述，AMH可作為今后臨床常用的早期預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能下降的指標(biāo)，但是還需要大樣本的臨床研究來(lái)尋找合理的正常值的標(biāo)準(zhǔn);同時(shí)盡早對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能下降患者給予合理的性激素治療可使卵巢功能得到改善，妊娠率得到提高。

［1］ Bowen S，Norian J，Santoro N，et al.Simple tools for assessment of avarian reserve(OR):individual ovarian dimensions are reliable predictors of OR［J］.Fertil Steril，2007，88(2):390-395.

［2］ 于傳鑫，李涌繪.實(shí)用婦科內(nèi)分泌學(xué)［M］.第2版，上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2004:98.

［3］ Weenen C，Laven J S，von Bergh A R，et al.Anti-Mullerian hormone expression pattern in the human ovary:potential implications for initial and cyclic follicle recruitment［J］.Mol Hum Repord，2004，10(2):77-83.

［4］ La Marca A，Stabile G，Artenisio A C，et al.Serum anti-Mullerian hormone throughout the human menstrual cycle［J］.Hum Reprod，2006，21(12):3103-3107.

［5］ Tsepelidis S，Devreker F，Demeestere I，et al.Stable serum levels of anti-Mullerian hormone during the menstrual cycle:a prospective study in hormone as a surrogate for antral follicle count for definition of the polycystic ovary syndrome［J］.J Clin Endocrinol Metab，2006，91(3):941-945.

［6］ Gnoth C，Schuring A N，F(xiàn)riol K，et al.Relevance of anti-Mullerian hormone measurement in a routine IVF program［J］.Hum Reprod，2008，23(6):1359-1365.

［7］ Seifer D B，Lambert-Messerlian G，Hogan J W，et al.Day 3 serum inhibin B is predictive of assisted reproductive technologies outcome［J］.Fertil Steril，1997，67(1):110-114.