經橈動脈行冠脈介入治療老年冠心病患者并發癥的護理

朱 紅 安徽醫科大學附屬六安醫院 安徽省六安市人民醫院心血管科 237005

心臟冠脈介入治療是診斷和治療冠心病的重要手段，由于老年人全身器官功能減退，多合并血管硬化、高血壓、糖尿病等，這些因素給冠脈介入診療帶來諸多不利，手術并發癥發生率也高，尤其是高齡（＞75歲）患者。近年來選經橈動脈為穿刺途徑已成趨勢，優點是術后不需要臥床，尤其老年男性有前列腺增生者，可下床排便，減少尿潴留發生，減少動靜脈瘺及抗凝藥引起的穿刺部位出血危險。現將我科對210例經橈動脈穿刺行冠脈介入治療的老年冠心病患者的護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組210例，男143例，女67例；平均年齡（77±5.6）歲。入選條件：（1）60歲以上冠心病患者；（2）全部符合WHO制定的冠心病診斷標準；（3）橈動脈搏動好且Allen實驗陽性。其中單純行冠狀動脈造影術（CAG）127例，冠狀動脈球囊擴張加支架植入術（PTCA＋stents）83例（最多1例一次植入5個支架）。

1.2 橈動脈的評估 術前做Allen實驗是關鍵，目的檢查橈尺動脈側支血供是否通暢。若Allen實驗陽性，一旦橈動脈術后閉塞則手掌血供不受影響。本組1例患者有上肢外傷史，右側手橈動脈Allen實驗陰性，手術途徑選擇左手橈動脈。

1.3 結果 本組發生各種并發癥15例，發生率6%，見表1。

表1 兩組并發癥發生情況（n）

2 并發癥的護理

2.1 橈動脈痙攣 最常見的并發癥。橈動脈血管較細，血管壁α1腎上腺素能受體分布多，操作過程中刺激血管而釋放兒茶酚胺，極易造成血管痙攣。據文獻報道術后即刻發生率5%左右[2］。引起痙攣的主要原因包括：患者情緒緊張、對疼痛敏感、血管嚴重迂曲或鈣化、多次穿刺、送入導管時動作粗暴等。本組患者出現8例，5例經導管鞘注入解痙劑后數分鐘緩解。1例女性，農村患者，因過度緊張難以配合導致左右手橈動脈穿刺后血管嚴重痙攣使置管失敗，手術改為股動脈途徑。1例右手橈動脈痙攣經處理后不能緩解，改為左側橈動脈途徑。1例合并高血壓、糖尿病患者，因右肱動脈嚴重扭曲及右鎖骨下動脈狹窄改為股動脈途徑。護理措施包括：（1）橈動脈護理，術前避免術側穿刺血管或皮膚的破壞。（2）加強溝通與交流，消除恐懼，保持情緒穩定，必要時給鎮靜劑。（3）盡量避免反復穿刺，減少導管或導絲反復操作過程。（4）常規配制“雞尾酒”（肝素5 000～10 000U、硝酸甘油100～200μg、Verapamil 1～2mg）[3］備用，血管痙攣時可鞘管內注入。若痙攣不能緩解，需耐心等待，切忌強行拔管，以免血管內膜發生剝脫。

2.2 穿刺部位出血 老年冠心病患者常伴有糖尿病、高血壓、術中用大劑量的肝素、支架術后用抗凝藥物等因素，增加了穿刺點出血的可能。引起的主要原因包括：穿刺點壓迫不充分、壓迫的壓力突然釋放、腕部制動欠佳、血管直徑與導管不匹配或上肢動脈穿孔（橈動脈、前臂動脈）大劑量造影劑注入后致微血管破裂、術中的反復穿刺等。本組穿刺部位出血共3例，2例出血是術后活動導致壓迫點移位，發現后立即重新包扎止血，未再出現；1例因置管中出現前臂動脈破裂形成血腫，局部加壓包扎，改期手術。早期冷敷，3～4d后熱敷及理療后血腫逐漸吸收，前臂出現大面積的皮下淤血約1個月才愈，未發生不良后果。護理措施包括：（1）穿刺點壓迫。我科現采用橈動脈止血器（泰爾茂公司），止血器壓迫墊的設計符合前臂橈動脈穿刺處的血管解剖生理，尺動脈無明顯受壓。外觀呈透明狀，操作簡單，便于穿刺點的觀察與護理。比既往使用的彈力繃帶（法國優格醫療用品公司）的包扎方法節約了護理工作量，減少了穿刺點滲血、手部腫脹、局部血腫等發生。（2）拔鞘管后傷口要包扎穩固，保證有效止血。注意皮膚顏色、溫度和彈性、感覺或疼痛及活動情況。（3）嚴密觀察局部滲血及血腫情況，如出現血腫應觀察其搏動、硬度、皮膚顏色及血管雜音，標注其范圍的大小并用皮尺沿標記處測量周長，發現活動性出血征象及時報告醫師。若前臂因血腫引起擠壓綜合征應立即手術切開減壓。（4）手腕部活動指導：術后腕部制動4～6h，放1個軟墊抬高肢體或將手自然放于胸部。坐位時讓患者自行抬高患肢或用繃帶懸吊保證患肢高于心臟水平。（5）3d內避免在術側肢體輸液、測血壓等增加肢體壓力的操作；1周內勿揉搓穿刺點，保持清潔干燥；6個月內術側肢體勿提重物。

2.3 心律失常 心室顫動是最嚴重的并發癥，如不及時搶救常引起死亡[4］。可能原因：（1）導管或導絲對血管的機械刺激，引起心肌興奮性增高；（2）導管嵌頓病變主干，特別是病變血管不明確易人為造成“雙主干”阻塞，引起后果嚴重的室顫。（3）支架植入后冠脈再狹窄，發生冠脈血管急性閉塞。（4）其他原因的室性心律失常處理不當、病情嚴重等。本組發生室顫2例，發生率0.9%，略高于文獻報道[5］，可能與術者的經驗及老年患者有關。1例行右冠脈介入治療時發生冠脈壓力波形顯著降低，圖形心室化，監護示室早、室速至室顫。立即撤出導管囑患者進行用力連續咳嗽動作，迅速以200J電擊除顫，復律成功。1例診斷為廣泛前壁AMI（支架植入術后8h）患者，監護示頻發室早，由于性格固執，拒絕床上排便。擅自偷偷下床排便后發生室顫，搶救無效而死亡，給筆者留下沉痛的教訓。醫護在冠脈介入診療中預防和發現心律失常很重要，尤其對有退化性心臟病存在、心功能差的老年人。護理措施包括：（1）介入治療過程中，嚴密監測冠脈壓力，壓力圖形的改變提示冠脈循環受累的嚴重程度，如壓力表現為壓力的衰減和壓力的“心室化”，需暫停手術操作或立即將導管撤出冠脈口，同時令患者用力咳嗽，促進造影劑從冠脈內盡快排除，改善冠脈血流灌注。冠脈壓力圖形的改變常在嚴重心律失常出現之前，過程迅速，而此時醫生正在忙于術中操作及觀看影像結果，護士應密切觀察壓力變化，發現異常即刻告訴術者，及時處理。（2）熟練掌握心臟復蘇技術是關鍵。術前做好搶救藥品與物品的準備，了解血電解質的變化，低鉀血癥是室顫主要誘因之一。（3）護士應強化業務訓練，正確識別各種心律失常圖形。高度警惕“室顫先兆”，包括多源室早、成對室早、室早R落在心動周期易損期（CRonT）、短陣室速及Ⅲ度房室傳導阻滯。（4）常規術后24h持續心電監護，嚴密監測心率、心律的變化。有的老年患者夜尿多、反應遲鈍。夜間護士更要有強烈的責任心，加強巡視。防止患者活動時電極片脫落，確保連續心電監護的質量。

2.4 迷走神經反射 較少見且較危險的并發癥[6］。發生突然，進展迅速。迷走反射的指標：拔除鞘管后突然出現血壓下降、心率減慢、出冷汗、脈搏細弱、面色蒼白、四肢發冷、嘔吐等，嚴重者出現暈厥或心跳驟停。可能原因：（1）情緒緊張。老年人畏懼死亡，恐懼使交感神經興奮過度，反射性增強迷走神經活性。（2）血容量不足。術前、術后補液不足及造影劑的高滲作用，血管擴張劑的應用等有關。（3）疼痛刺激。由于動脈鞘拔除局部加壓，麻醉不到位或穿刺不到位、留置動脈鞘遠端機械觸及血管壁等。本組1例患者因凝血功能障礙，壓迫時間延長，拔鞘管時出冷汗、面色蒼白、血壓65／45mmHg（1mmHg＝0.133kPa）、心率54次／min，嘔吐出胃內容物，立即給予多巴胺10mg，阿托品1mg，5～10min后癥狀逐漸緩解，血壓110／65mmHg，心率76次／min。護理措施包括：（1）拔管護理。保持靜脈通道；給予有效的浸潤麻醉；切忌大面積猛力壓迫止血部位；備好升壓、解痙、擴血管及抗心律失常等急救藥品。（2）術前加強交流溝通，解除恐懼與焦慮。（3）拔除鞘管時切勿去掉患者身上的監護電極，嚴密監測血壓、心率、心律、呼吸及精神狀態。（4）搶救措施。迷走神經反射出現立即平臥，吸氧，建立靜脈通道，短時間內快速補液維持有效血容量[7］。遵醫囑血壓低可靜推多巴胺5～10mg，心率慢者給予阿托品0.5～1mg，有胃腸道反應者可肌肉注射甲氧氯普胺。

2.5 消化道出血 老年冠心病患者接受溶栓與常規劑量的抗凝劑治療仍然存在出血的風險[8］。本組1例患者，82歲，冠脈支架術后用阿司匹林、波立維、低分子肝素鈉抗凝，術后13h患者先出現上腹部不適，繼而惡心，嘔吐咖啡色胃內容物，第2天解柏油樣黑色稀便，估計出血量在800ml以上，考慮為應急性潰瘍并消化道出血。防止支架內血栓形成又顧忌波立維有可能進一步損傷胃黏膜無法口服，依據波立維主要由肝臟代謝成活性代謝物（一種硫醇衍生物）而發揮抑制血小板的藥理作用，為了避免藥物口服后加重潰瘍創面出血，筆者將波立維藥片碾碎后用38～40℃生理鹽水30ml稀釋，潤滑吸痰管作為肛管插入肛門15～20cm，用注射器吸取藥液后緩慢注入。保證了藥物能通過直腸上靜脈進入肝臟，經肝臟內代謝后進入大循環。由于吸痰管徑較肛管細，并有側孔，刺激性小且不易被糞便堵塞，灌注后囑患者左側臥位0.5h，無便意后改為舒適臥位。該患者住院28d后治愈。對于老年冠心病患者護士應提高認識，術前充分詢問有無消化性潰瘍、高血壓病史，嚴密觀察病情，提高警惕及早識別出血表現，做好相應的急救護理。

3 小結

由于老年患者記憶力、理解力、自理能力降低，全身器官功能減退，老年患者基礎疾病多，老年冠心病患者介入治療過程中病情有易變、突變、多變特點。護士應加強病情觀察，要有很強的責任心及早發現并發癥，加強預見性意識，采取預見性護理措施，提高救護質量改善患者預后，及時有序的整體護理方能得到最大的獲益。

[1]沈小清，邊旭娜，等.氣囊壓迫止血在冠狀動脈介入診療術后的應用〔J〕.護理學雜志，2007，22（3）：29－30.

[2]張慰倫.經橈動脈行冠狀動脈介入治療的護理34例〔J〕.實用護理雜志，2003，19（2）：12.

[3]姬會霞，潘穎，石珂珂，等.經股、橈動脈行PCI術病人舒適度的觀察與護理〔J〕.護士進修雜志，2008，23（12）：1134－1135.

[4]蔡秀華，田芳，陳麗星，等.冠狀動脈介入治療并發心室顫動的原因及護理〔J〕.護士進修雜志，2009，22（24）：2056－2057.

[5]陳再嘉，高潤霖.冠狀動脈造影的危險性及主要并發癥〔M〕.北京：人民衛生出版社，2002：491－495.

[6]陳灝珠.心臟病學〔M〕.第5版.北京：人民衛生出版社，2002：785－786.

[7]劉傳紅，王玉橋.經橈動脈介入治療時迷走神經性暈厥的護理〔J〕.護理進修雜志，2008，23（8）：705－706.

[8]王吉耀.內科學〔M〕.北京：人民衛生出版社，2005：411－412.