甘氨雙唑鈉對非小細胞肺癌放射治療增敏作用的Meta分析

任維維 李征 米登海 楊克虎 田金徽 張質鋼

近年來肺癌的發病率和死亡率均呈逐年上升的趨勢，已居癌癥死亡首位。肺癌患者中約75%為非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC），其中70%-80%因手術禁忌癥或病灶不適合手術而失去了手術機會[1]。放射治療仍是治療惡性腫瘤的重要手段之一。放療可以直接攻擊腫瘤目標，具有直接和即時的優點。單純放療可使腫瘤周圍的富氧部分敏感，但是乏氧的瘤體中心卻抗拒射線，這也是放射治療失敗的主要原因[2]。英國科學家Adams等[3]發現硝基咪唑類化合物有親電子特性，提出了著名的親電子理論，使此類放射增敏劑的研究有了新的重大突破，但是由于不同程度的副作用，限制了其在臨床中的使用。甘氨雙唑鈉（metronidazole amino acidum natrium, CMNa）是我國自行開發、研制的硝基咪唑類化合物，是一種新型放射增敏劑，與具有親水性和親腫瘤細胞的化學結構連接形成一個橋式結構而提高增敏活性，同時解決了硝基咪唑類化合物毒副作用大、不能用于臨床的一大難題[4]。目前雖然有甘氨雙唑鈉對NSCLC放射治療增敏作用的臨床試驗報道，但尚無相應的系統評價做指導。本文旨在評價甘氨雙唑鈉對NSCLC放射治療增敏作用的療效和安全性，為以后的臨床研究和臨床治療決策提供參考依據。

1 材料與方法

1.1 文獻納入標準

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗（randomized controlled trial,RCT），無論是否采用分配隱藏或盲法。

1.1.2 研究對象 ①經病理組織學或細胞學確診的NSCLC患者；②肺原發腫瘤患者；③除放射治療以外未接受任何治療；④種族、國籍、年齡、性別不限。

1.1.3 干預措施 放療聯合甘氨雙唑鈉（實驗組）對比放療或放療聯合安慰劑（維生素C）（對照組）。

1.1.4 測量指標 ①近期療效：完全緩解（complete response, CR），部分緩解（partial response, PR），總有效率（overall response rate, ORR）；②生存率（survival rate）；③不良反應發生率（rate of adverse reaction）；④卡氏評分（Karnofsky, KPS）提高率。

1.2 檢索方法與策略 計算機檢索Cochrane Library、PubMed、EMbase、中國生物醫學文獻數據庫、中國學術期刊全文數據庫、中國科技期刊數據庫和數字化期刊全文數據庫，檢索時限為自各數據庫建庫至2011年12月1日。以“甘氨雙唑鈉 OR 希美鈉（Metronidazole Amino Acidum Natrium OR Sodium Glycididazole for Injection OR CMNa, #1）”和“肺癌 OR 非小細胞肺癌（lung cancer OR non-small cell lung cancer OR non -small cell lung carcinoma OR non-small cell lung neoplasms OR NSCLC, #2）”作為中英文檢索詞進行主題詞和自由詞檢索，然后從“#1 AND #2”的檢索結果中篩選出所有的RCT。接著對相關文獻以及參考文獻進行手檢，并結合Google Scholar、Medical Martix等搜索引擎在互聯網上查找相關文獻。最后與本領域的專家、相關文獻的通訊作者聯系以獲取以上檢索未發現的信息。

1.3 文獻篩選和質量評價

1.3.1 文獻篩選和提取資料 由2位評價者（李征和任維維）獨立閱讀檢索所得文獻的題目和摘要，在排除明顯不符合納入標準的文獻后閱讀可能符合納入標準的文獻全文，交叉核對納入文獻的結果。對是否納入而有分歧的文獻通過討論的方式解決，并由第3位評價者（米登海）決定其是否納入。對最終納入文獻進行資料提取，提取的內容包括入選標準、樣本量、研究的條件、干預的內容、測量指標、隨訪時間、失訪率、失訪原因、統計學方法、研究對象的基本資料、抽樣和分組的方法。對缺少的資料通過電話或郵件與作者聯系進行補充。在涉及含有多組研究的RCT時提取與本文相關的實驗組與對照組數據。

1.3.2 文獻質量評價 參考Cochrane協作網提供的標準并結合本研究特點進行質量評價：①具體的隨機分配方法；②是否進行分配方案隱藏；③結局指標的基線情況是否可比；④是否報告失訪情況；⑤如有失訪，是否采用意向性分析（intention-to-treat analysis, Iヰ）來檢驗結論的穩健性。本文不以盲法作為評價標準，因為納入研究的測量結果均為客觀指標，盲法對研究結果的影響較小。如果納入的研究滿足以上5條質量評價標準，則該研究存在偏倚的可能性最小；如果完全不滿足5條質量評價標準，則不能排除該研究存在偏倚的可能性。

1.4 統計方法 采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.1軟件進行Meta分析。首先分析納入研究的臨床異質性，利用I2和P確定納入研究間的統計學異質性，其臨界值分別設定為P=0.1、I2=50%，如果P＞0.1、I2＜50%，說明各研究間存在統計學同質性，采用固定效應模型進行結果分析；如果P＜0.1、I2＞50%，說明各研究間存在統計學異質性，分析其異質性來源，根據可能導致異質性的因素進行亞組分析，對仍無法消除統計學異質性但從臨床意義上看可以合并的文獻用隨機效應模型分析；如果兩組間異質性過大，則采用描述性分析。最終各效應量的統計結果以優勢比（odds ratio, OR）的95%的可信區間（confidence interval, CI）表示。

1.5 發表偏倚 以各研究近期有效率的OR值為橫坐標，以標準差（standard error, SE）的logOR值為縱坐標，利用RevMan 5.1軟件描繪出漏斗圖。通過觀察數據點分布的對稱性來評價是否可能存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻的檢索及篩選結果 初次檢索獲得相關文獻235篇，經閱讀文題、摘要和全文后排除未設立對照的臨床總結、非RCT、非臨床研究、干預措施不符、基線可比性差、研究對象不符、有其它腫瘤患者而不能獨立提取肺癌數據以及重復數據資料的研究，最終21篇研究文獻符合系統評價納入標準。文獻的篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的基本特征 共納入21項研究[5-25]。實驗組和對照組患者KPS＞70，年齡≤80歲，兩組基線資料具可比性。其中15項研究[5,8-11,14-19,21,23-25]采用甘氨雙唑鈉聯合放療對比單純放療療法，6項研究[6,7,12,13,20,22]采用甘氨雙唑鈉聯合放療對比放療聯合安慰劑或維生素C療法。實驗組甘氨雙唑鈉的劑量為800 mg/m2，用100 mL生理鹽水稀釋溶解，并在30 min內完成靜脈滴注，患者無不良反應后于60 min內進行放療。近期療效的測定均按照世界衛生組織實體瘤療效判定標準進行。納入研究的基本特征見表1。

圖1 納入研究篩選流程圖Fig 1 Selection of trials. RCT: randomized controlled trial.

2.3 文獻質量評價 各研究組間因素基本匹配，具有可比性。所有納入研究均聲明隨機分組，4項研究[8,17,21,24]進行隨機數字法分組，2項研究[5,22]描述了信封法分配隱藏，3項研究[5,7,16]報道了失訪。因此21項研究均有發生偏倚的中度可能性。各納入研究的質量評價結果詳見表2。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 近期療效 除章霓等[14]和宋欣等[25]2項研究只比較了CR（兩組差異有統計學意義，P＜0.05），其余19項研究[5-13,15-24]比較了CR+PR，以對照組的干預方式不同分成甘氨雙唑鈉聯合放療對比單純放療（13項研究[5,8-11,15-20,23,24]）和甘氨雙唑鈉聯合放療對比放療聯合安慰劑（維生素C）（6項研究[6,7,12,13,20,22]）兩個亞組。經過系統分析顯示兩亞組內具有臨床同質性和統計學同質性（I2=0%, P=0.99； I2=0%, P=0.94），因此亞組內可以合并結果，采用固定效應模型進行Meta分析（圖2），結果顯示差異均具有統計學意義（OR合并=3.29, 95%CI:2.47-4.39, P＜0.000,01）和（OR合并=3.65, 95%CI: 2.25-5.92,P＜0.000,01)。

2.4.2 KPS評分提高率 有2項研究[9,11]分別統計了甘氨雙唑鈉聯合放療對比單純放療KPS評分的提高例數，其中鄧研農[9]的研究顯示差異有統計學意義（OR合并=3.33,95%CI: 1.68-6.63, P＜0.001）；而錢永紅[11]的研究顯示差異無統計學意義（OR=1.10, 95%CI: 0.47-2.53, P＞0.05）。

2.4.3 1年、2年生存率 有4項研究[5,16,19,20]分別統計了甘氨雙唑鈉聯合放療對比單純放療的1年、2年生存率。經過異質性檢驗顯示具有臨床同質性和統計學同質性（P=0.81, I2=0； P=0. 94, I2=0），采用固定效應模型進行Meta分析（圖3），結果顯示差異均無統計學意義（OR合并=1.49, 95%CI: 0.92-2.43, P=0.11）和（OR合并=1.37,95%CI: 0.76-2.45, P=0.30) 。

2.4.4 安全性 王鐵君等[22]的研究對放射性肺炎做了兩項不同的數據統計，估計其中一項為放射性食管炎的數據，應該是書寫錯誤，設法與作者聯系但最終未獲得信息，對這兩項數據均不納入分析。其余納入研究的Meta分析結果顯示，甘氨雙唑鈉聯合放療與單純放療或放療聯合安慰劑（維生素C）在放射性肺炎、放射性食管炎、血液學毒性、心臟毒性等安全指標方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4.5 文章發表偏倚 對納入文獻進行漏斗圖（圖4）分析，19項研究[5-13,15-24]的散點分布不對稱，提示納入分析的研究可能存在發表偏倚。

表1 納入臨床研究的一般資料Tab 1 The characteristics of included studies

3 討論

肺癌已成為目前人類癌癥死亡的主要原因，臨床上約86%的肺癌患者在確診時已屬晚期。長期以來放療是治療中晚期肺癌特別是NSCLC的主要手段，但是根治性放療后大部分患者在1年-2年內仍死于局部復發和遠處轉移[26]。肺癌放療療效差的一個重要原因是腫瘤組織中存在乏氧細胞，這些乏氧細胞雖然暫時不能分裂，但仍保持增殖能力，一旦乏氧狀態得到改善，就能夠繼續分裂增殖，最終使腫瘤復發和轉移。無論在放療過程中吸純氧還是高壓氧療，由于腫瘤血管的異常以及栓塞的形成，氧不易擴散到乏氧細胞區而使放療療效較差。

甘氨雙唑鈉是一種新型硝基咪唑類化合物[27]，放療增敏作用機理包括：①射線作用于腫瘤細胞后引起細胞分子損傷，并且甘氨雙唑鈉親電子作用能夠轉移腫瘤細胞受損的電子，使損傷固定下來，從而明顯增強放療效果；②甘氨雙唑鈉對DNA修復酶特別是聚合酶β有抑制作用，從而抑制腫瘤細胞中受損DNA分子的修復以及腫瘤細胞特別是乏氧細胞的潛在致死損傷修復和亞致死損傷修復，進而提高放療對腫瘤細胞的殺滅作用。

圖2 有效率的meta分析Fig 2 Meta-analysis of the included trials on effective rate

圖3 1年,2年生存率的meta分析Fig 3 Meta-analysis of the 1-, 2-year survival rate

表2 納入研究方法學質量評價Tab 2 Quality assessment of included studies

表3 甘氨雙唑鈉聯合放療與單純放療或放療聯合安慰劑（維生素C）安全性比較的Meta分析Tab 3 Meta-analysis of safety for CMNa plus radiotherapy

本系統評價結果顯示，在近期療效方面甘氨雙唑鈉聯合放療療法優于單純放療和放療聯合安慰劑（維生素C）療法；生存質量方面鄧研農[9]報道甘氨雙唑鈉聯合放療優于單純放療，而錢永紅[11]報道甘氨雙唑鈉聯合放療與單純放療相比無明顯差異，由于納入的研究中只有這兩項研究統計了KPS評分提高的例數，目前尚不能對甘氨雙唑鈉聯合放療療法在改善NSCLC患者的生存質量方面得出非常肯定的結論；1年、2年生存率方面，4項研究[5,16,19,20]報道了甘氨雙唑鈉聯合放療與單純放療或放療聯合安慰劑（維生素C）相比無明顯差異，鑒于只納入了含有331例患者的4項研究而可能存在統計學效能問題，因此從這些小樣本量的研究得出的結論需要謹慎對待，當有不同結論的新研究發表時這個結論可能易于改變；安全性方面甘氨雙唑鈉聯合放療療法并不增加放射性食管炎、放射性肺炎、血液學毒性、心臟毒性等不良反應的發生率，但對于體重減輕、肝腎功能異常、惡心嘔吐等不良反應，由于納入研究的數量有限，需要更多相關的臨床研究加以驗證。

圖4 納入研究的漏斗圖Fig 4 Funnel plot for the response rate of included trials

影響本次系統評價結果論證強度的因素可能有：①本研究納入的21項RCT[5-25]分配隱藏評價不充分，雖然3項研究[5,7,16]報道了失訪情況，但都未進行ITT分析，并且大部分RCT未描述具體隨機方法，因此選擇偏倚的可能性不能排除；②放療方案的不同（三維適形放療、常規放療、調強放療）可能會對結果造成一定的影響；③ Meta分析漏斗圖不對稱，提示各研究可能存在發表偏倚。為了保證文獻搜集的廣泛性，文獻檢索過程中使檢索策略達到了足夠的敏感性，盡量減少發表偏倚對系統評價結果的影響，但可能因陰性結果的研究未能公開發表而造成發表偏倚仍無法避免。

綜上，甘氨雙唑鈉聯合放療療法治療NSCLC，近期療效優于單純放療或放療聯合安慰劑（維生素C）療法，并且不增加放療的不良反應。但對于腫瘤患者生存率和生存質量也顯得尤為重要，今后需要更多的RCT對患者的生存率和生存質量進行進一步研究。