中國易瑞沙擴大用藥項目中晚期非小細胞肺癌長期生存患者的研究

李龍蕓 鐘巍 廖美琳 陳黎 韓寶惠 管忠震 于世英 劉敘儀 吳一龍 蔣國梁 徐建明 陳嘉 陶敏羅榮城 李為民 徐農(nóng) 趙肖 王孟昭

易瑞沙（吉非替尼、ZD1839）擴大用藥項目（Expand Access Program, EAP 1839IL/0052）于2001年-2007年在中國進行，旨在為標準治療失敗、無法接受其它系統(tǒng)性抗腫瘤治療、無法耐受化療、或因無法或不適用其它吉非替尼臨床研究的非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）患者提供吉非替尼單藥治療，入選該項目患者約1,600例。根據(jù)EAP方案，只要醫(yī)生判定患者能從該治療中受益，該患者將一直免費獲得吉非替尼治療。

文獻[1-4]已報道部分NSCLC患者能長期從吉非替尼治療受益，這部分患者的臨床特征包括女性、非鱗癌、不吸煙和腫瘤組織有表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）基因敏感性突變等。本EAP項目中為數(shù)不少（76例）患者服用吉非替尼已超過3年。因此，評估EAP長期生存者的生活質(zhì)量、腫瘤控制情況、安全性和臨床/基因組特征具有一定的臨床價值，以便更好指導(dǎo)臨床治療。

1 研究目的、方法與對象

本研究采用對EAP患者描述性、觀察性的橫斷面調(diào)查和回顧性分析，無預(yù)先設(shè)定的統(tǒng)計假設(shè)，不干預(yù)EAP組中患者當前的治療。研究獲得了倫理委員會的審核及批準，對于仍在EAP組的長期生存者均需獲得知情同意書。服藥超過3年已退出EAP組的長期生存者和快速進展者僅作回顧性分析，因此免除知情同意書。

1.1 研究目的

1.1.1 主要目標 通過橫斷面調(diào)查評估仍在EAP組的長期生存者的生活質(zhì)量、臨床特點、療效及用藥安全性。

1.1.2 次要目標 對服藥超過3年已退出EAP組的長期生存者及快速進展者進行回顧性資料收集，以便行有關(guān)預(yù)后風險因素分析。

1.1.3 探索性目標 評估仍在EAP項目中長期生存者的腫瘤組織和外周血標本EGFR基因突變情況，并測定腫瘤組織中Ki-67蛋白表達與生存的關(guān)系。

1.2 研究步驟、設(shè)計和流程 見圖1。

1.3 研究對象的入組標準

1.3.1 入選橫斷面研究的對象標準 入選的研究對象必須符合以下標準：流程開始前需簽署知情同意書；已確診為NSCLC；參加中國EAP已超過3年，且至今仍在EAP組服用吉非替尼；患者同意提供血標本和存檔腫瘤組織標本進行EGFR基因和Ki-67蛋白檢查。

1.3.2 入選回顧性研究的對象標準 入選的研究對象必須符合以下標準：沒有對使用現(xiàn)有醫(yī)療數(shù)據(jù)作為科學(xué)研究的書面反對意見；參加了中國易瑞沙EAP項目；組織學(xué)或細胞學(xué)確診患有NSCLC；已退出EAP組的長期生存者必須從EAP項目中連續(xù)接受吉非替尼治療超過3年；快速進展者為自獲得EAP贈藥后，第1次隨訪時因疾病已進展而出組。

1.4 仍在EAP組長期生存患者的研究變量的收集

1.4.1 資料收集 收集臨床資料，并在相關(guān)的病例報告表中記錄，包括出生日期、性別；WHO體力狀況（performance status, PS）（進入EAP前）；病史，包括病理組織學(xué)、分期和入組EAP前的抗腫瘤治療；入組EAP前的吸煙史；開始吉非替尼治療時的分期和PS；入組EAP后的合并抗腫瘤治療。記錄CT/MRI掃描結(jié)果，按RECIST（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors）標準評估目前腫瘤控制狀況；評估入組患者的吉非替尼治療依從性；記錄不良事件（adverse event, AE）和嚴重不良事件（serious adverse event, SAE）。

每位患者應(yīng)獨立填寫癌癥治療功能評價量表（functional assessment of cancer therapy-lung, FACT-L）。如果患者無法自行完成問卷，中心研究者可以向患者閱讀問題，但不能試圖影響患者給予的答案。在完成FACT-L問卷后，研究人員必須立即檢查問卷完成情況，如有遺漏，應(yīng)將問卷還給患者，立即讓患者補充。并計算出所有問卷FACT-L總分、試驗結(jié)果系數(shù)（trial outcome index, TOI）和肺癌量表（lung cancer subscale,LCS）的中位值和范圍。

每例患者應(yīng)進行體格檢查，包括身高、體重、體溫、血壓和呼吸系統(tǒng)檢查；血液常規(guī)、血液生化和尿液測定。

吉非替尼治療的順應(yīng)性由下列公式得出：

1.4.2 訪視窗 對于仍在EAP組的患者，考慮到現(xiàn)實中對晚期癌癥患者的常規(guī)診療措施，可在訪視第1天后的1周內(nèi)完成臨床檢查。因本研究是橫斷面研究，除了對與治療相關(guān)的嚴重不良事件處理及隨訪外，未計劃再對患者進行隨訪。

1.4.3 生物標記物分析 本次研究中使用蝎型探針擴增阻滯突變系統(tǒng)（scorpions amplification refractory mutation system, ARMS）法和直接測序法對存檔的腫瘤標本和外周血游離DNA檢測EGFR基因突變。應(yīng)用免疫組化判斷組織中Ki-67蛋白表達。

1.5 已出組的長期生存者和快速進展者的資料獲取 對已出組的長期生存者和快速進展者可以從資料庫回顧性得到關(guān)鍵臨床資料。

1.6 統(tǒng)計分析方法 使用描述性統(tǒng)計方法總結(jié)本次研究的生存質(zhì)量（quality of life, QoL）、療效、安全性、治療依從性和橫斷面調(diào)查時長期生存者的實驗室分析結(jié)果。對長期生存者和快速進展者的關(guān)鍵臨床特征比較行卡方檢驗。根據(jù)臨床資料行可能風險描述。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者構(gòu)成 患者來自中國的15個研究中心。在EAP數(shù)據(jù)庫中共篩選出符合條件的患者934例，服用吉非替尼超過3年的長期生存者59例，其中仍在EAP組的長期生存者25例，已退出EAP組的長期生存者34例，快速進展者875例。

2.2 長期生存者的人口學(xué)和臨床特征 吉非替尼治療超過3年的長期生存者，中位年齡56.6歲，≥65歲的老年人31.5%，男性、女性分別為44.1%和55.9%。既往接受化療者89.7%、手術(shù)57.6%、放療48.3%，腺癌81.4%，III期/IV期患者94.6%，從不吸煙者70.7%。接受易瑞沙治療的長期生存者依從性較好，94.9%的患者依從率在80%-100%之間（表1）。

圖1 總試驗設(shè)計和流程Fig 1 Flow chart of study design

2.3 仍在EAP組的長期生存患者生活質(zhì)量、療效及安全性評價 見表2。

2.3.1 生活質(zhì)量及腫瘤控制情況 25例仍在EAP組長期生存者，96%完成了FACT-L生活質(zhì)量問卷，中位FACT-L、TOI及LCS分值分別為64.5、37和12.5。對體能狀況（physical well-being, PWB）中 “我體力欠缺”問題的回答：70.8%的患者無體力下降，20.8%感到體力稍有下降。功能狀況（functional well-being, FWB）中“我能夠享受生活”的回答：50%非常享受生活，29.2%有一點享受生活。對 “我對現(xiàn)在的生活質(zhì)量感到滿意”的回答：62.5%非常滿意，12.5%有些滿意。91.6%的患者PS評分為0分-1分。因此吉非替尼持續(xù)治療3年后，大部分患者仍有良好的生活質(zhì)量。使用RESIST標準評估仍在EAP組的長期生存者的當前腫瘤控制情況，1例出現(xiàn)疾病進展，客觀有效率37.5%，疾病控制率87.5%，中位療效持續(xù)時間為67.8個月，證實了吉非替尼的良好療效。

2.3.2 與預(yù)后相關(guān)的風險因素 仍在EAP組中的88%患者一直應(yīng)用吉非替尼治療，有少數(shù)患者因疾病進展行化療（12%）、放療（4%）及其它靶向治療或又重復(fù)吉非替尼治療（4%）。而退出EAP組長期生存者行化療、放療及靶向治療分別為31%、25%及12.9%。

2.3.3 長期生存者與快速進展者的主要臨床特征比較 長期生存者與快速進展者的主要臨床特征比較，兩組患者年齡分布相似。長期生存組中女性患者比例高于快速進展組（55.9% vs 40.8%, P=0.02）（表3）。

2.3.4 探索性變量 本研究收集到3例組織標本，僅1例EGFR基因突變陽性（L858R），該病例為女性，58歲，不吸煙，肺鱗癌，服用吉非替尼療效持續(xù)時間為67.8個月。22例血漿標本中1例EGFR基因突變陽性（外顯子19缺失），也為女性，不吸煙，晚期肺腺癌。3例組織標本中，有2例Ki67蛋白表達陽性，療效持續(xù)時間均超過73個月。

2.3.5 安全性評估 評估顯示經(jīng)長期吉非替尼治療患者的安全性與以往文獻報道相似。僅1例患者出現(xiàn)2度血小板下降。1度-2度肌酐異常3例（12.5%），≥3度1例（4%）。未出現(xiàn)新的肝酶異常報告，1度-2度ALT（alkaline phosphatase）3例（12.5%），≥3度AST（aspartate aminotransferase）1例（4%）。血鈉、血鈣≥3度各1例。尿液分析可見輕度異常的血尿5例（22%）。不良事件詳見表4。

3 討論

EAP項目是易瑞沙擴大用藥的慈善項目，項目開始時無統(tǒng)計研究設(shè)計。在項目開展過程中顯示晚期NSCLC患者治療明顯獲益。本研究共收集到長期生存者資料59例，如此長的生存期在化療時代確為罕見。為了探討吉非替尼長期治療的安全性和有效性，因此對仍在EAP組中3年以上長期生存患者的生活質(zhì)量、療效、安全性及臨床特征等行描述性研究。

3.1 橫斷面調(diào)查了仍在EAP組中治療的患者，治療結(jié)果滿意。

3.1.1 QoL和PS QoL又稱生存質(zhì)量或生命質(zhì)量，即患者的主觀指標，有助于全面、系統(tǒng)地評估肺癌患者生理功能、心理情緒、社會健康狀況及治療效果，為制定個體化的治療方案提供理論依據(jù)，也是目前選擇抗腫瘤治療必須考慮的重要因素[5]。

本研究收集的QoL是仍在EAP組治療的長期生存患者目前狀況，但無基線對照。QoL經(jīng)FACT-L問卷評價，問卷調(diào)查的順應(yīng)性非常高（96%）。中位FACT-L、TOI、LCS評分分別為64.5、37及12.5。PWB中70.8%的患者感到無體力下降，20.8%感到體力稍有下降。FWB中50%的患者非常享受生活，62.5%對目前生活非常滿意。PS是QoL的重要內(nèi)容之一，用于評價患者當前的功能狀況，因此從這個層面也可反映患者總體健康狀況。本研究中PS 0分-1分的患者占91.6%。經(jīng)QoL的評估，顯示經(jīng)過吉非替尼250 mg/d治療3年以上，患者依然保持良好的生活質(zhì)量。

3.1.2 腫瘤控制狀況 RECIST評價顯示，僅1例患者出現(xiàn)疾病進展，客觀有效率為37.5%，疾病控制率為87.5%，中位療效持續(xù)時間為67.8個月，以上均顯示接受吉非替尼長期治療者仍能保持良好的療效，為晚期NSCLC開辟了新的治療里程。

表1 長期生存者人口學(xué)和臨床特征Tab 1 Demography and clinical characteristics of long-term survivors

表2 仍在EAP組長期生存患者生活質(zhì)量及療效Tab 2 Quality of life and efficacy of the active long-term survivors

3.1.3 安全性評估 經(jīng)吉非替尼治療的長期生存患者顯示了非常好的耐受性。AES與以往報道類似，無嚴重不良事件和導(dǎo)致停藥或死亡的不良事件發(fā)生。臨床實驗室檢查結(jié)果也同以往報道[6]。無新的安全相關(guān)事件報道。僅少數(shù)有ALT和/或AST及肌酐的異常，均為輕度到中度。血鈉、血鈣≥3度各1例。輕度血尿異常5例。雖然患者的不良事件分級低，發(fā)生例數(shù)少，但長期應(yīng)用吉非替尼治療者仍應(yīng)注意定期檢查[7]。

表3 長期生存者和快速進展者主要臨床特征Tab 3 The key clinical features of long-term survivors and fastprogressers

3.2 預(yù)后相關(guān)風險因素分析

3.2.1 吉非替尼治療后長期生存的預(yù)后相關(guān)風險因素 曾報道選擇性的NSCLC患者可從吉非替尼治療中長期受益，這些患者的臨床特征包括女性、非鱗癌和不吸煙。本研究入選的患者多數(shù)為腺癌經(jīng)化療失敗者和III期/IV期NSCLC患者[3]。其中＜65歲、女性和不吸煙患者比例高于65歲（含65歲）以上、男性和曾經(jīng)或正在吸煙者，與以往報道相同。但本研究也顯示男性、老年人也可在吉非替尼治療中有長期生存獲益。由于EAP較早在中國開展，治療失敗后伴隨其它治療的比例很低（28%），如化療、放療和靶向治療。需伴隨其他抗腫瘤治療也可能是吉非替尼治療預(yù)后潛在風險因素。但部分患者經(jīng)有關(guān)治療，再重復(fù)吉非替尼治療，能繼續(xù)明顯延長他們的生存期。本研究中長期生存者PS 0分-1分的患者占91.6%。再次證實PS是吉非替尼治療的預(yù)后因素。

3.2.2 快速進展患者和長期生存患者主要臨床特征比較原期盼快速進展患者和長期生存患者主要臨床特征的比較可印證預(yù)后風險。由于快速進展患者信息源于EAP資料，僅包括性別、年齡、既往治療和疾病分期。兩組顯示年齡、既往治療及疾病分期百分數(shù)相似。僅長期生存患者中女性比例稍高于快速進展者（55.93%vs40.81%,P=0.02），與以往報道相似。

表4 不良事件列表Tab 4 Number (%) of patients who had an adverse event in any category

3.3 生物學(xué)標記物探索腫瘤組織和血漿標本EGFR基因突變情況 以往研究[1,6,8-10]顯示EGFR基因突變是吉非替尼治療的預(yù)測因素。常見的EGFR基因敏感突變?yōu)橥怙@子19的缺失突變和外顯子21的點突變（L858R）。具有EGFR基因敏感突變的患者，吉非替尼治療的效果顯著，無疾病進展時間（progression free survival, PFS）9.2個-10.8個月，總生存時間達30.5個月。外周血循環(huán)DNA檢測EGFR基因突變的嘗試使其更有臨床意義。本研究中25例仍在EAP組長期生存患者中，24例提供組織或血漿標本行探索性研究，收集到3例組織標本，有1例L858R突變，22例血漿標本中1例外顯子19缺失。由于標本數(shù)太少，難以解釋。對于上述可能的推測為攜帶EGFR基因突變的腫瘤細胞已被吉非替尼殺死或較好抑制，因此沒有或極少攜帶EGFR基因突變腫瘤細胞殘留在組織標本中；同樣無或極少突變的DNA碎片釋放入血。因此，測定血液中DNA突變有一定困難，北京協(xié)和醫(yī)院2011年報道[11]，手術(shù)確診的I期、II期肺癌患者，術(shù)前1天-2天匹配的血清基因突變率僅4.5%，而III期、IV期突變率為35.7%。對長期生存患者匹配標本（酪氨酸激酶抑制劑治療前后）的對比分析可能有助于驗證該假設(shè)。本研究樣本量較小，期待有大樣本臨床研究評價EGFR突變和生存的關(guān)系。

有報道表明，Ki-67蛋白表達可能與NSCLC患者預(yù)后相關(guān)，研究還顯示其參與了腫瘤旁路、惡性腫瘤轉(zhuǎn)化及疾病進展。既往研究報告Ki-67蛋白表達陽性率約30%，表達陽性者生存期較短。本研究3例腫瘤組織標本中2例表達陽性，吉非替尼治療療效持續(xù)時間均超過2,000天。由于樣本量受限，因此期待今后再行大樣本量檢測以評估Ki-67蛋白表達意義。