膝關節骨關節炎的關節鏡治療及臨床意義

崔鳳海

膝關節骨關節炎的關節鏡治療及臨床意義

崔鳳海

目的 探究膝關節骨關節炎的關節鏡診斷及臨床意義。方法 對入住的83例膝關節骨關節炎患者實施關節鏡手術治療，并在術后隨訪3～24個月以隨訪患者恢復情況。結果 83例患者多數的疼痛癥狀明顯減輕或消失，但個別效果欠佳。結論 關節鏡治療膝關節骨性關節炎具有診斷快速準確、手術創傷小以及恢復快、住院時間短等優點，但建議臨床根據患者病情嚴格進行手術適應證的篩選，把關節鏡的作用發揮到最優。

膝關節；骨關節炎；關節鏡治療

骨關節炎也稱作骨性關節病(OA)，是一種多發常見的以關節軟骨高吸收、損傷、下骨質暴露、生成骨贅和關節間隙縮小等為主要病變的退行性疾病，軟骨是該病變的始發部位，所以軟骨退變、軟骨細胞的明顯減少也是該疾病的主要特征[1]。近年來，隨著關節鏡技術的不斷開展，其診斷快速準確、創傷小以及恢復快、住院時間短等優點漸漸為該類疾病的診斷和治療指明了方向，更好地受惠于患者。我院自2007年1月～2011年1月應用關節鏡對83(99膝)例膝關節骨關節炎患者進行了關節清理手術，并術后隨訪3～24個月，取得了一定效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2007年1月～2011年1月收治的83例(99膝) 膝關節骨關節炎患者為研究對象，經X線及磁共振成像(MR I)檢查，并結合臨床表現均確診為膝關節骨關節炎。年齡36～79歲，平均年齡53.4歲，病程11個月～16年，其中，男34例(41膝)，女49例(58膝)，左膝32例，右膝37例，雙膝15例。所有患者均采取過藥物保守治療，但效果不佳，入院時的臨床表現仍以膝關節反復性疼痛以及不同程度的活動困難為主，另外，有12例關節腫脹積水，8例輕度膝內外翻畸形，16例存有關節內游離體。

1.2 手術方法 本組患者在手術期間均采用連續硬膜外麻醉，患者呈仰臥位，大腿位用止血帶止血。灌注液為生理鹽水3000m L，加0.1%腎上腺素注射液1m L。待患者進入麻醉狀態，大部分患者取AL、AM的常規入路，必要時采用SL、SM入路[2]。進鏡后，配合探針對關節腔做周密檢查和評價，檢查的順序通常為髕上囊→內側溝→內側間隙→髁間窩→髕股關節→外側溝→外側間隙，檢查項目為關節軟骨的損害程度、滑膜退變情況以及半月板是否開裂和位移等，同時還要看關節內有無游離體和即將生成的骨贅。最后根據在鏡下觀察到的患者的實際情況，進行手術操作，包括：休整關節軟骨、破裂磨損的半月板、髁間窩以及其他影響關節活動的骨性阻擋，摘除游離體部分刨削增生的骨膜組織，清理骨贅，股鉆孔減壓。另外，用大量生理鹽水對關節進行反復沖洗，勿殘留致痛物質，部分患者需在術后注射2m L玻璃酸鈉液于關節腔內。如果合并有髕骨半脫位，需在關節鏡下行射頻髕骨外側支持帶松解術。最后對膝關節加壓包扎。

1.3 術后處理 在術后頭兩日可做少量等長收縮股四頭肌、足跖屈背伸和直腿抬高等活動，3d后可適量增加股四頭肌的鍛煉強度，可開始練習膝關節的伸屈，1周后拆線，可再適當增加活動的強度和范圍，直至2周時間，可把直腿抬高、踝背伸的練習頻次提高到250次/d左右，0.5m in/次。同時輔導患者改變個別生活習慣，少爬樓梯或山，如廁選擇坐便等，以此避免過度負重屈膝。定期復查5個月左右，所有的康復訓練需嚴格遵醫囑進行。

1.4 療效評定標準 采用國際公認的VAV評分和WOMAC骨關節炎指數作為臨床觀察指標，給予評分。VAS：輕度疼痛平均值為（2.57±1.04）分；中度疼痛平均值為（5.18±1.41）分[3]；重度疼痛平均值為（8.41±1.35）；WOMAC指數越高表示OA越嚴重，根據總積分，按如下標準評估OA的輕重程度：輕度＜80分，中度80～120分，重度＞120分。

1.5 統計學方法 所得數據采用SPSS13.0軟件包處理，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組83例患者在術后均進行了3～24個月的隨訪，平均12.7月。隨訪結果顯示，83例患者在治療后多數的疼痛癥狀明顯減輕或消失，其中有54膝效果良好，18例效果中等，11例效果較差；并分別在術后1個月、6個月和12個月對患者的疼痛分值(VAS)和OA程度進行量化評分，治療前后差異有統計學意義(P＜0.05)，治療后則無明顯差異(P＞0.05)，見表1和表2。

表1 患者術前、術后VAS指數評分比較(，分，n=83)

表1 患者術前、術后VAS指數評分比較(，分，n=83)

時間 治療前 術后1個月 術后6個月 術后12個月VAV 7.17±1.42 2.63±1.05 2.61±1.04 2.58±1.02

表2 患者術前、術后WOMAC指數評分比較(，分，n=83)

表2 患者術前、術后WOMAC指數評分比較(，分，n=83)

時間 治療前 術后1個月 術后6個月 術后12個月WOMAC 66.33±2.59 39.53±2.78 42.55±4.56 45.81±4.11

3 討論

3.1 膝關節骨關節炎的發病機制 膝關節骨關節炎是一種以關節軟骨高吸收、損傷、下骨質暴露、生成骨贅和關節間隙縮小等為主要病變的退行性疾病，其發病幾率隨著年齡的增長而增加。但從更深層次，比如基因、細胞、免疫因素以及基質蛋白酶等水平來看，目前對該病的發病機制尚不是很明確。

3.2 關節鏡治療膝關節骨關節炎的臨床優勢 首先，應用關節鏡可以在微創的手術條件下對關節內的病損軟骨和滑膜進行處理，同時還能借助沖洗生理鹽水，徹底清理出存在于關節內的游離體及其他各種致痛碎屑和炎性介質，從而打破病癥的惡性循環，最大程度降低疼痛；其次，關節鏡的放大作用使手術過程觀察足夠清楚，對關節本身的干擾極小，不會造成對關節生理的嚴重破壞，縮短手術時間的同時減少患者術后副作用，而且能盡早進行康復鍛煉，大大減少平均住院時間。

3.3 關節鏡診斷的適應證和禁忌證 并不是所有的關節類疾病都適合采用關節鏡手術進行治療，必須嚴格掌握其適應證和禁忌證。莊志杰，龐施義[4]等人通過研究指出了關節鏡的適應證包括膝關節前方疼痛、機械性膝關節內紊亂、韌帶損傷、滑膜病變以及退行性關節炎；禁忌證包括關節周圍軟組織有化膿性炎癥和關節活動明顯受限者；有明顯側副韌帶損傷或關節囊破裂者、關節灌注液會發生外溢者為相對禁忌證。參考以上內容，為臨床對關節類疾病采取的治療手段，決定是否進行關節鏡手術治療提供指導。

3.4 關節鏡手術治療的局限性 膝關節骨關節炎是一種關節的老化退變[5]，其病理發展過程很難從根本上得以轉變，所以特別是對于年齡過于偏大、病史長且通過影像檢查已知其損壞嚴重者需慎重考慮，此類患者進行關節鏡手術不理想情況居多。因此，我院建議臨床嚴格進行手術適應證的篩選，對鏡下觀察存在嚴重病變且為不可逆病損時，應首選全膝關節置換術，否則既影響手術優良率，又難以解除患者病痛。本組11例手術效果較差，正好對此做出旁證，值得借鑒。

[1] 劉玉杰，王志剛.關節鏡微創清理術治療老年膝關節骨性關節炎[J].中華老年多器官疾病雜志，2004，3⑴：28-30.

[2] 劉新寧,韓明建，張令軍，等.關節鏡清理術治療膝關節骨性關節炎療效分析[J].頸腰痛雜志，2010，31⑶：219-220.

[3] 郝雙林，田寶斌，王玲，等.VAS測痛法的臨床初步評估[J].中國醫學科學院學報，1994，34⑸：397-399.

[4] 莊志杰，龐施義.膝骨關節炎不同中醫證型癥狀特點的WOMAC評分分析[J].中國醫學創新，2010⑻：69-70.

[5] 張書生.膝關節鏡下透明質酸鈉治療膝關節骨性關節炎[J].當代醫學,2012,18⑽:98-99.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.26.028

068250 河北省灤平縣醫院 （崔鳳海）