成年女性下頜骨朗格漢斯細胞組織細胞增生癥1例

葛月華 敬偉 廖小宜 林云鋒

（四川大學華西口腔醫院 口腔頜面外科學教研室，成都 610041）

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis，LCH），又稱朗格漢斯細胞病（Langerhans cell disease，LCD），是以大量朗格漢斯細胞增生、浸潤和肉芽腫形成，導致器官功能障礙為特征的一組疾病。LCH通常累及的器官包括骨骼、肺臟、中樞神經系統以及皮膚。根據受累器官數目的多少，LCH可以分為兩大類：單器官受累和多系統受累。前者通常僅伴有單個器官的受累（如肺、骨、皮膚），多見于成人，預后較好；后者大多累及多個系統，好發于兒童，預后較差。本文報道1例成年女性單純下頜骨受累的LCH。

1 病例報道

患者，女性，34歲，因“左下后牙齦疼痛1年，伴有潰爛，并且伴溢膿2個月”于2011年6月7日收入四川大學華西口腔醫院。患者2個月前出現左下后牙齦溢膿，于四川大學華西口腔醫院牙周科就診，行沖洗換藥以及抗炎治療后未見明顯好轉。患病以來，患者無畏冷發熱等不適，精神食欲可，大小便正常。

體格檢查：體溫36.8℃，呼吸20次·min-1，脈搏120次·min-1，血壓13.30/9.18 kPa，發育正常，營養中等，神清合作，全身皮膚及鞏膜無黃染，頭顱大小形態正常，眼耳鼻喉外觀檢查無異常。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音。心律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛以及反跳痛，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙膝間反射存在，未引出克氏、布氏、巴氏征。

專科檢查：面部外形對稱，張口度及張口型正常。左下頜第二前磨牙叩（+），松動（-），遠中牙齦乳頭可見一黃豆大小的潰爛區域，基底部較軟，按壓有疼痛，無膿液溢出，余未見明顯異常。

實驗室及輔助檢查：心電圖、胸部X線片檢查未見異常。血液檢查：中性粒細胞比率（76.11%）偏高，淋巴細胞比率（18.62%）偏低，嗜酸性粒細胞比率（0.4%）偏低，平均血小板體積（14.30 fl）偏高，大型血小板比率（56.20%）較高。凝血功能檢查：纖維蛋白原（6.88 g·L-1）偏高。曲面斷層片示：左下頜第二前磨牙至升支前緣可見到一低密度區，與正常骨有邊界，其中大部分骨小梁結構消失，升支前緣骨質吸收，不光滑，凹凸不平（圖1）。組織病理學檢查：取左側下頜第二前磨牙頰側牙齦乳頭部位組織，鏡下見組織細胞增生，嗜酸性粒細胞呈灶性浸潤（圖2）。免疫組織化學染色：Cdla（+），S-100蛋白（+），Ki67的陽性率約10%～20%，Langerin（+），細胞角蛋白（-）（圖3）。

圖 1 曲面斷層片顯示左下頜骨溶骨性破壞，病損邊界清晰Fig 1 Pantomogram showed that the left mandibular osteolytic fracture,and the border of the lesion was clear

診斷：左下頜朗格漢斯細胞組織細胞增生癥。明確診斷后，在全身麻醉下行左下頜朗格漢斯細胞組織細胞增生癥刮除術，術中拔除左下頜第二前磨牙、第一磨牙以及第二磨牙。術后恢復良好。

圖 2 組織細胞增生 HEFig 2 Histiocyte proliferation HE

圖 3 牙齦病損的免疫組織化學染色 Envision ×400Fig 3 Immunohistochemistry of gingiva lesion Envision ×400

2 討論

LCH是Lichtenstein于1953年首先命名的一組以組織細胞增生為病理特征的疾病，發病率約為百萬分之2～5，多見于兒童及青少年。LCH的病因目前尚不明確，多認為與吸煙[1]、病毒感染[2]相關。另外，遺傳因素[3]在LCH發病中也可能起一定作用。隨著影像技術、分子免疫診斷學研究的不斷發展與提高，對LCH的研究也越來越深入。1983年Risdall等[4]明確將嗜酸性肉芽腫改為朗格漢斯細胞肉芽腫，在以后的文獻中，統一將朗格漢斯細胞組織細胞增生癥分為3種類型，即朗格漢斯細胞肉芽腫、急性播散性朗格漢斯細胞病和慢性播散性朗格漢斯細胞病。

在LCH的3種類型中，以朗格漢斯細胞肉芽腫中的骨嗜酸性粒細胞肉芽腫最為常見，占50%～60%，主要表現為骨的病損，預后良好，好發于男性，年齡多為10～30歲[5]。急性播散性朗格漢斯細胞病通常發生在3歲之前，典型癥狀是皮膚紅斑、低熱，大部分器官被累及。慢性播散性朗格漢斯細胞病的特點是廣泛的骨骼和骨骼外病損，病程遷延，男性多見，多數出現在5歲以前。盡管這3種病在臨床表現上差異很大，但在顯微鏡以及超微結構下呈現相同的細胞源性。LCH較少見，必須結合臨床表現、影像學檢查和組織病理檢查綜合判斷，目前廣泛采用1987年國際組織細胞協會提出的LCH三級診斷標準，這一標準有助于LCH與其他組織細胞增生癥的鑒別，其中Ⅲ級診斷即確診的標準為：光學顯微鏡檢查發現LCH細胞浸潤，同時電鏡下病變細胞胞質存在Birbeck顆粒或（和）病變細胞表面CD1a染色陽性[6]。

王者玲等[7]報道了2例LCH病例，與本病例相似，其首發癥狀都是牙周病損，但其患者都為男性，且伴有其他器官的病變。Axiotis等[8]報道了1例女性LCH病例，其與本病例不同點在于患者起初的表現為牙齦疼痛和牙松動，而且后續又有其他器官伴隨受累，包括外陰潰瘍、骨、肺受累以及尿崩癥等。Padula等[9]報道了1例LCH病例，其表現為單純的會陰部受累。本病例表現為左下頜第二前磨牙叩（+），松動度（-），遠中牙齦乳頭可見一黃豆大小的潰爛區域，基底部較軟，按壓有疼痛，無膿液溢出。

LCH在X線片上顯示為溶骨性破壞或穿鑿樣破壞，以頜骨中心性破壞或牙槽骨破壞為主，在骨吸收后，牙齒呈漂浮狀，病損邊界清晰。病理組織學上LCH的特征性改變為朗格漢斯組織細胞增生，嗜酸性粒細胞呈灶性浸潤。免疫組織化學：Cdla（+），Langerin（+），S-100（+），細胞角蛋白（-），Ki67陽性率約10%～20%。LCH臨床上易誤診為惡性腫物、壞死性齦炎、牙周病、骨髓炎、頜骨腫瘤或囊腫等。骨的單灶性LCH應與骨髓瘤和惡性淋巴瘤相鑒別，依據鏡下特點和免疫組織化學不難區別和診斷。本例患者首發癥狀為牙周病損，臨床特征明顯，結合X線片和組織病理學檢查，不難做出明確診斷。

LCH的治療仍存在爭議，主要治療方法包括手術、放療、化療及免疫治療等[10]。治療方法的選擇主要取決于病變的范圍以及受累部位的特征。對單灶性骨LCH宜及早行病灶清除，手術切除范圍應包括腫瘤及周邊部分正常組織，以期獲得完整切除，減少術后復發。本文患者在全身麻醉下行左下頜LCH刮除術，遠期手術效果尚待進一步隨訪觀察。為了防止術后復發，應該輔助放化療。不宜手術者，可以選用放療，劑量5.5～6.0 Gy，一般不超過10 Gy。多器官受累者可以選用化療。

LCD的預后與臨床分型密切相關，急性播散性者預后差，病死率高。慢性播散型者，大多數預后也不良，病死率高達30%～60%。朗格漢斯細胞肉芽腫的預后較好。

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[10]Ng-Cheng-Hin B,O’Hanlon-Brown C,Alifrangis C,et al.Langerhans cell histiocytosis：Old disease new treatment[J].QJM,2011,104（2）：89-96.