胎盤早剝45例臨床分析

劉麗，毛圓圓，黎淵明

（昆山第一人民醫院婦產科，江蘇昆山215006）

胎盤早剝45例臨床分析

劉麗，毛圓圓*，黎淵明

（昆山第一人民醫院婦產科，江蘇昆山215006）

目的比較兩種胎盤早剝（輕型和重型）的母兒結局。方法回顧性分析2009年1月至2010年12月期間胎盤早剝患者的孕期、產時、產后的臨床資料。結果同期分娩總數為9 397例次，期間胎盤早剝45例，其發生率為0.48%，輕型胎盤早剝為53.33%（24例），部分性胎盤早剝為46.67%（21例）。兩種胎盤早剝患者的年齡、孕次和產次、發病誘因、產婦并發癥發病率、早產兒發生率、圍產兒死亡率之間差異無統計學意義（P＞0.05）。其臨床表現、正常新生兒出生率之間差異有統計學意義（P＜0.05）。結論及早發現對輕型和重型胎盤早剝，重視兩者尤其是后者的處理，可望改善母兒結局。

胎盤早剝；妊娠結局

胎盤早剝是產科急癥，胎盤早剝的發病率為0.46%～2.1%，危害性極大。據統計其產后出血率高達41.00%，大部分產婦因子宮胎盤卒中嚴重危及產婦生命，對嬰兒危害更大，因此采取積極有效措施防治本病，早期診斷和處理對改善圍產兒預后意義重大。早在2003年，國外已經有學者關注胎盤早剝臨床處理速度與新生兒預后的相關性[1]。國內研究結果也顯示，從臨床發病到臨床處理時限是影響胎盤早剝臨床結局的重要因素[2]。本文收集昆山第一人民醫院產科2009年1月至2010年12月期間收治的45例胎盤早剝產婦進行臨床分析，旨在通過分析胎盤早剝臨床結局的相關因素及臨床防范措施，提高對胎盤早剝發病的防范意識和警覺性，從而降低疾病危害程度，改善母嬰預后，現將材料歸納如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組資料根據筆者所在醫院2009年1月至2010年12月分娩總數為9 397例次，期間收治的45例胎盤早剝產婦，其發生率為0.48%，與國內報道基本相符[3]。所有產婦均經產后常規檢查胎盤明確診斷，分為輕型和重型胎盤早剝，符合《婦產科學》中診斷標準[3]。其中輕型胎盤早剝24例(53.33%)，重型胎盤早剝21例(46.67%)。

1.2 方法采用回顧性資料分析方法，研究資料采集自產前檢查病歷及住院病歷。根據胎盤早剝的輕重程度評估：產婦年齡、孕產次、入院時臨床表現及B超檢查情況、孕期胎盤早剝發病誘因、妊娠時限及分娩方式、出生時圍產兒的情況、孕婦并發癥差異之間有無統計學意義。

1.3 統計學方法數據由SAS軟件包進行處理，計量資料采用均數±標準差（）表示，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

輕度胎盤早剝和重度胎盤早剝的發病年齡、孕次、產次及發病誘因之間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；入院時臨床表現比較差異有統計學意義（P＜0.05），早產發生率之間差異無統計學意義（P＞0.05）；產后并發癥之間差異無統計學意義（P＞0.05），正常新生兒之間差異無統計學意義（P＜0.05），圍產兒死亡率之間差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 45例胎盤早剝患者妊娠、分娩情況及母嬰結局（，例）

表1 45例胎盤早剝患者妊娠、分娩情況及母嬰結局（，例）

組別年齡（歲）孕次（次）產次（次）剖宮產早產并發癥誘因妊娠期高血壓腹部外傷手術史B超診斷圍產兒死亡輕度胎盤早剝(n=24)重度胎盤早剝(n=21) P 28.0±6.54 28.8±4.27＞0.05 2.63±1.47 2.62±1.12＞0.05 0.75±1.22 0.24±0.44＞0.05 2 3 2 1 2 6＞0.05＞0.05 1 0 -入院診斷臨床表現11 17＜0.05 0 3 -17 21 -11 12＞0.05 19 20＞0.05正常新生兒17 8＜0.05＞0.05

3 討論

3.1 病因妊娠期高血壓疾病是胎盤早剝的主要高危因素[4]，并且我們認為，胎盤早剝是子宮胎盤慢性血管病變的最終結局。胎盤功能不良和受累的情況說明胎盤早剝的發病與胎盤功能不良的密切關系。臨床上凡可能影響子宮胎盤血流灌注的疾病，都應警惕胎盤早剝。本組中有5例妊高征患者（輕型胎盤早剝2例/重型胎盤早剝3例），但是兩組之間差異無統計學意義。有資料表明高血壓疾病的存在僅對胎盤早剝的發生起到預測作用[5]，因此胎盤早剝還存在其他復雜因素。機械性因素尤其是腹部直接受到撞擊或擠壓，臍帶絕對性或相對性過短，造成胎兒下降時的牽拉而導致胎盤早剝，本組中輕型胎盤早剝中有1例陰道分娩發現臍帶繞頸兩周，產后胎盤可見血塊壓跡；1例車禍腹部撞擊，懷疑胎盤早剝，立即行剖宮產后發現；另1例產前同房后下腹陣痛，早產陰道分娩發現胎盤血塊壓跡。重型中1例外傷胎動減少，B超胎盤增厚立即行剖宮產終止妊娠，死胎。國內學者在臨床觀察中甚至發現，縮宮素的不當使用造成宮縮過強過頻，甚至既往子宮手術史也是目前不容忽視的胎盤早剝誘因。本組中持續腹痛拒按有6例（輕型0例/重型6例），手術史（1人/0人）。近年還發現一些高危因素，如吸煙、濫用可卡因等引起的血管痙攣，都與胎盤早剝發生有關。胎盤早剝除與上述因素相關外，還與非頭先露及高齡產婦相關，但本組中未有發現。

3.2 臨床表現及輔助檢查輕型以外出血為主，體征不明顯，主要癥狀為較多的陰道流血，色暗紅，無腹痛或輕微腹痛，子宮軟，無壓痛或胎盤剝離處輕壓痛，胎心正常。重型無內出血或混合性出血，伴有較大的胎盤后血腫，主要癥狀為突發的持續性腹痛，腰酸及腰背痛，子宮硬如板狀，壓痛明顯，如果胎盤剝離面積大，有胎心消失，胎兒死亡，產婦可很快出現嚴重的休克、腎功能異常及凝血功能障礙。根據臨床癥狀和體征對重型胎盤早剝即可作出診斷。對于癥狀輕、不典型、經臨床檢查不能確診的病例應結合B超檢查，可提高胎盤早剝的確診率[6]。超聲圖像可有下列表現：a.胎盤后血腫；b.胎盤比一般增厚；c.絨毛膜板下血腫；e.羊水內異常回聲。“顯性”胎盤早剝時，血液沿宮頸管外流，不形成胎盤后血腫，無上述超聲圖像。且當胎盤附著于后壁時，宮內胎兒回升可擋住胎盤及超聲衰減大，圖像顯示不清，容易漏診[7]，故超聲診斷有一定的局限性，應結合臨床資料做出判斷。本組輕型胎盤早剝無1例產前B超診斷，重型胎盤早剝有3例產前診斷，均為產后發現胎盤后血腫明確診斷。查血常規了解貧血程度，做凝血功能檢查，行腎功能檢查，了解腎臟損害及損害程度。本組中輕型胎盤早剝有16例發生貧血，重型14例；輕型19例發生凝血功能異常，重型20例。本組所有患者均未出現腎功能異常，可能與患者處理及時有關。

3.3 處理及母嬰結局根據產婦的病史、臨床表現及輔助檢查、胎心監護，一旦確診應立即終止妊娠，娩出胎兒以控制子宮出血。分娩方式可根據產婦病情輕重、胎兒宮內狀態、產程進展、胎產式等情況決定。本例輕型胎盤早剝有7例陰道分娩，余皆剖宮產終止妊娠。陰道分娩的7例中6例羊水清，產后檢查胎盤發現胎盤壓跡，1例經產婦產宮口開3 cm，入院后2 h余分娩，后羊水血性。39例存在并發癥（輕型19例/重型20例），但是所有入組產婦無1例死亡；8例圍產兒死亡（輕型2例/重型6例），兩者差異無統計學意義；但是兩者之間的正常新生兒(輕型17例/重型8例)差異有統計學意義。這些與入院時處理積極及時相關。所有發生凝血功能異常的產婦均輸新鮮冰凍血漿，必要時輸凝血酶原及冷沉淀，補充凝血因子Ⅷ、血友病因子(vWF)、纖維蛋白原、因子ⅩⅢ等，防止彌散性血管內凝血(DIC)的發生。7例重型胎盤早剝術后輸血及血漿治療，均未發生產后出血及腎功能衰竭。

重型胎盤早剝癥狀與體征比較典型，診斷多無困難，但應判斷其嚴重程度，警惕DIC的發生。輕型胎盤早剝臨床上可因誘因不明確，胎盤附著于子宮后壁，癥狀體征不明顯，宮縮過強過頻掩蓋腹痛等導致漏診。故當出現以下情況：無原因的胎心變化，同時伴臨產先兆；子宮張力高；陰道持續少量流血；B超檢查發現胎盤厚度增加而無明顯胎盤后液性暗區表現，應高度懷疑胎盤早剝。

總之，胎盤早剝對母兒危害性極大，故對胎盤早剝尤其輕型不典型者，要注意早期識別，需與早產、單純性的宮縮增強等鑒別。結合病史，動態觀察、反復檢查，重視產婦的主訴，加強胎兒監測，以早期防范胎盤早剝的發生和降低產婦圍生兒死亡率。

[1]Kayani SI,Walkinshaw SA,Preston C.Pregnancy outcome in severe placental abruption[J].BJOG,2003,110:679-683．

[2]王雅楠,楊孜.影響胎盤早剝臨床結局的相關因素及防范策略[J].中國實用婦科與產科雜志,2010,26(2):114-118.

[3]豐有吉,沈鏗.婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2005:88.

[4]Misra DP,Ananth CV.Risk factor profiles of placental abruption in first and second pregnancies:heterogeneous etiologies[J].J Clin Epidemiol,1999,52:453-461.

[5]Witlin AG,Saade GR,Mattar F,et al.Risk factors for abruption placentae and eclampisia:analysis of 445 consecutively managed women with severe preeclampsia and eclampsia[J].AM J Obstet Gynecol,1999,180:1322-1329.

[6]Bartha JL,Comino Delgado R,Arce F.Maternal serum alphafetoprotein placental abraptio associated with preterm labor[J].Int J Gynaecol Obstet,1997,56:231-236.

[7]范玲,黃醒華.胎盤早剝漏診原因分析[J].中華圍產醫學雜志, 1999,2（2）:86-88.

Clinical analysis on 45 cases of placental abruption.

LIU Li,MAO Yuan-yuan,LI Yuan-ming.Department of Obstetrics&Gynaecology,the First People’s Hospital of Kunshan City,Kunshan 215006,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo compare the outcome of women and fetus with placental abruption between the mild type and the gravis type.MethodsThe clinical data of women with placental abruption in the past two year were analyzed retrospectively.ResultsThe incidence of placental abruption was 0.48%.The percentages of the mild type and the gravis type placental abruption were 53.33%and 46.67%,respectively.There was no statistically significant difference between the two groups in ages,gravidities,parities,inducement,incidence of complications of the puerperal,premature,and mortality of the fetus(P＞0.05).But statistically significant difference was found in clinical manifestation and natality of normal newborn(P＜0.05).ConclusionRecognizing the disease as soon as possible and managing rapidly,especially for the gravis type,the prognosis of the mother and fetus can be improved.

Placental abruption;Pregnancy outcome

R714.46

A

1003—6350（2012）07—052—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.07.024

2011-10-25）

劉麗（1966—），女，黑龍江籍，副主任醫師，學士。

*通訊作者：毛圓圓。E-mail：myuan123456@163.com