雙重建鋼板治療肱骨遠段骨折29例療效觀察

徐兵，虎瓊華，陶崎峰，李林濤，童偉，陳偉

(攀枝花市中心醫院骨科，四川攀枝花617067)

雙重建鋼板治療肱骨遠段骨折29例療效觀察

徐兵，虎瓊華，陶崎峰，李林濤，童偉，陳偉

(攀枝花市中心醫院骨科，四川攀枝花617067)

目的探討重建鋼板治療肱骨遠段骨折的臨床療效。方法29例肱骨遠段骨折，骨折AO/ASIF分型：A3型5例；B1型14例，B2型8例，C1型2例，其中骨不愈合2例，伴橈神經損傷3例。采取劈開肱三頭肌的入路，有橈神經損傷的同時探查橈神經，直視下復位骨折。安放塑形好的兩塊重建鋼板：內側重建鋼板正好貼于肱骨內側嵴上，外側重建鋼板安放于肱骨后外側，骨折不愈合病例、橈神經探查病例、C1型病例取自體髂骨植骨，術后逐漸開始功能鍛煉。結果27例病例得到隨訪，隨訪時間15～46個月，平均27.1個月。肘關節功能恢復按美國特種外科醫院(HSS)肘關節評分表：優21例，良4例，一般2例，3例橈神經損傷恢復。結論雙重建鋼板治療肱骨遠段骨折是一種安全有效的方法。

肱骨骨折；內固定；重建鋼板

肱骨髓內釘和普通鋼板對于治療肱骨遠段骨折有一定的局限性[1]。我院自2006年6月至2009年5月以來用3 mm的雙重建鋼板治療肱骨遠段骨折29例，取得良好的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共29例，男性22例，女性7例，年齡17～54歲，平均33歲。骨折AO/ASIF分型：A3型5例；B1型14例，B2型8例，C1型2例。其中骨折不愈合2例，3例伴伸腕伸指障礙，虎口區麻木，肌電圖提示橈神經損傷。

1.2 手術方法手術采用全麻(需要植骨患者)或臂叢麻醉，根據病人情況采用俯臥位或側臥。手術入路：上臂后側縱行切口，露肱三頭肌后，先劈開肱三頭肌肌腱，顯露肱骨遠端骨面，遠端到達肱骨內髁內側和外髁后方，然后順骨面向近端鈍性分離肱三頭肌，將肱三頭肌外側頭向外側牽開，肱三頭肌長頭及內側頭向內側牽開，顯露橈神經并保護，有橈神經損傷的病例需同時探查橈神經并松解。復位及固定：骨折不愈合病例取出原內固定并打通髓腔，清理骨折端，直視下復位骨折，將粉碎的骨折塊復位后用螺釘與近端或遠端固定，使復雜骨折成為簡單骨折，再行復位后克氏針臨時固定。用兩塊重建鋼板塑形：內側重建鋼板貼于肱骨內側嵴上，外側重建鋼板安放于肱骨后外側。保持兩鋼板約呈90°，螺絲釘固定。固定牢固后，活動肘關節明確固定牢固并沒有阻擋，透視明確復位及固定效果。骨折不愈合病例、橈神經探查病例、C1型病例取自體髂骨植骨。修復肱三頭肌，逐層縫合切口。

1.3 術后處理術前0.5 h及術后3～5 d常規頭孢類抗生素預防感染。術后次日即開始被動功能鍛煉：臥位上臂前舉利用前臂的重力練習被動屈曲關節，站立位利用前臂的重力練習伸關節，X片隨訪骨折愈合后開始肘關節周圍肌肉的力量練習，術后以及第1、第3、第6、第12、第24個月復查X片并行功能評分，功能得分無明顯進展后取最后一次評分作為最后功能得分。

2 結果

手術時間為70～130 min，平均98 min，術中均未輸血，術后也未放置引流。27例病例得到隨訪，隨訪時間15～46個月，平均27.1個月。隨訪病例骨折均骨性愈合，無一例出現醫源性神經損傷和感染。肘關節功能恢復按美國特種外科醫院(HSS)肘關節評分表：優21例，良4例，可2例，3例橈神經損傷病例6個月后肌電圖提示神經功能恢復。圖1為一名男性患者骨折不愈合鋼板斷裂的術前和術后X線片。

圖1 36歲男性患者X線片

3 討論

3.1 內固定選擇肱骨骨折內固定可選擇髓內釘、普通肱骨鋼板或鎖定鋼板。肱骨髓內釘適用于肱骨大結節以遠5 cm到鷹嘴窩近端6 cm之間的骨折[1]。選擇普通鋼板固定，鋼板置于肱骨外側，為達到固定的穩定性，必須保證骨折遠端有至少3枚螺釘(6層皮質)，而普通肱骨鋼板孔距為1.6 cm，由于鷹嘴窩的原因，肱骨鋼板固定時，骨折線與鷹嘴窩的距離需要大于6 cm，并且肱骨鋼板塑性較難，有橈神經損傷的危險[2]。鎖定鋼板價格相對較高。因此肱骨遠段骨折，特別是肱骨鷹嘴窩以近6 cm內的骨折，內固定選擇上有一定的困惑。借鑒肱骨髁間骨折的治療方法，筆者選用兩塊厚度為3 mm，孔距為1.2 cm的重建鋼板治療肱骨遠段骨折。重建鋼板比普通鋼板窄，能將固定向肱骨遠端的內外側柱延伸，符合股骨遠端的生物力學[3]；重建鋼板易塑形，能與肱骨遠端很好的貼附；重建鋼板使用的3.5 mm的螺釘，能增加固定的骨皮質數量，并較普通肱骨鋼板4.5 mm的螺釘更易調整方向，不易進入鷹嘴窩及肘關節，實際使用時可操作性強。固定的鋼板相互垂直，增加了固定的穩定性，能提供良好的術后即刻穩定，為骨折愈合及術后早期功能鍛煉提供有利條件。

3.2 手術入路選擇手術采用肱骨后方入路，選擇縱形劈肱三頭肌的入路。該入路的優點有：(1)易于復位和放置鋼板：劈開肱三頭肌，易顯露肱骨后方的骨面，肱骨后方骨面平坦，有清晰的復位標志判斷復位的結果，在不移動橈神經的情況下能在肱骨后方獲得平均15.6 cm的骨面[4]，足夠的放置一個13孔的孔距為1.2 cm的重建鋼板。(2)減少神經損傷風險：劈開的肱三頭肌受橈神經、尺神經支配，縱向分離該肌不會引起肌肉失神經支配。先顯露肱三頭肌肌腱深面肱骨遠端的骨面，再沿肌纖維向近端鈍性分離肱三頭肌，很容易顯露橈神經。而尺神經僅在尺神經溝內貼骨走行，顯露內側骨面時不需要顯露到尺神經溝就已經能提供放置內側鋼板的位置。(3)保護骨折血供：肱骨的滋養血管主要來中段前內側面[5]，術中剝離只限于肱骨后方和內側柱骨面，保護了骨折的血供，利于骨折愈合。本組病例除了骨折部愈合2例和因探查橈神經剝離過多的3例以及C1型2例骨折行自體髂骨植骨外，余未行植骨，骨折均愈合。雖然該入路視覺上創傷較大，但順肌肉纖維分離，出血并不多，本組病例均未使用止血帶，術中未輸血，術后創面無明顯滲血，沒有放置引流，便于術后鍛煉，術后隨訪肘關節功能及伸肘肌力也恢復良好。

3.3 手術注意事項(1)術前應仔細閱片，部分病人肱骨遠段較細小，用雙重建鋼板放置時可能會出現鋼板靠太近的情況，可將后外側鋼板盡量向外側移，使兩鋼板盡量放置在垂直的兩個面上，以增加固定的穩定性。(2)分離肱三頭肌肌纖維時沿肌纖維鈍性向近端分離，很容易顯露橈神經，將橈神經保護后，不用在骨膜下剝離就可以放置鋼板，但是要防止神經被鋼板壓傷。尺神經在上臂無分支，手術時將肱三頭肌內側頭向內牽開，能保護位于其筋膜下的尺神經。(3)內側鋼板遠端的螺釘容易進入鷹嘴窩，可以適當調整螺釘方向或者選用稍短的螺釘，避免螺釘進入鷹嘴窩，兩個鋼板的螺釘交錯擰入，骨折兩端各有至少5枚螺釘固定，以提供牢固固定。固定完畢后，可活動肘關節和透視確定螺釘是否進入鷹嘴窩。

[1]謝肇,吳雪暉,王序全,等.逆行插入交鎖髓內釘治療肱骨干骨折[J].重慶醫學,2007,36(9):795-796.

[2]Paris H,Tropianop,Clouet Dorval B,et a1.Fractures of the shaft of humerus:systematic plate fixation.Anatomic and functional results in 156 cases and a review of the literature[J].Rev Chir Orthop ReparatriceAppar Mot,2000,86(4):346-359.

[3]SeIf J,Viegas SF,Buford WL Jr,et al.A comparison of double-plat fixation methods for complex distal humerus fractures[J].J Shoulder Elbow Surg,1995,4:10-16.

[4]Gerwin M,Hotchkiss RN,Weiland AJ.Alternative operative exposures of the posterior aspect of the humeral diaphysis with reference to the radial nerve[J].J Bone Joint Surg Am,1996,78(11): 1690-1695.

[5]陳振光,張發惠,劉經南,等.同種異體帶血供肱骨移植的解剖學研究[J].中國臨床解剖學雜志,2001,19(02):123-124.

Clinical observation on 29 cases of distal humerus fractures treated by dual reconstruction plate.

XU Bing,HU Qiong-hua,TAO Qi-feng,LI Lin-tao,TONG Wei,CHENG Wei.Department of Orthopedics,the Central Hospital of Panzhihua City,Panzhihua 617067,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo study the effects of dual reconstruction plate in the internal fixation of distal humerus fracture.MethodsFrom June 2006 to May 2009,the clinical data of 29 patients(22 males and 7 females) with humerus fracture were reviewed,including 5 cases of A3,14 cases of B1,8 cases of B2,2 cases of C1.Posteriors operating approach of humerus(transtriceps-inside)were performed.All the patients were internal fixed with dual reconstruction plate.The patients began active training of elbow joint postoperatively.Results27 patients were followed up for 15～46 months(an average of 27.1 months).Bone union was obtained in all the patients.According to the HSS scoring system,the clinical effects were evaluated as excellent in 21 cases,good in 4 cases and fair in 2 cases. Three cases associated with radial nerve palsies were recovered.ConclusionThe application of dual reconstruction plate was proved to be a good method to treat distal humerus fracture.

Humerus fracture;Internal fixation;Reconstruction plate

R683.41

A

1003—6350（2012）07—046—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.07.021

2011-10-29)

徐兵(1977—)，男，四川省眉山市人，主治醫師，碩士。