糖皮質激素在老年結直腸癌并急性腸梗阻急診一期切除中的應用

史振軍，馬海芝，楊振淮

（廣州市中醫(yī)院普外科，廣東廣州510130）

糖皮質激素在老年結直腸癌并急性腸梗阻急診一期切除中的應用

史振軍，馬海芝，楊振淮

（廣州市中醫(yī)院普外科，廣東廣州510130）

目的探討糖皮質激素在老年結直腸癌并急性腸梗阻急診一期切除術后應用的可行性。方法81例老年結直腸癌并急性腸梗阻患者行一期切除術后，隨機分為實驗組41例(術后應用地塞米松10 mg/d，2～3 d)、對照組40例(術后常規(guī)處理)，觀察吻合口并發(fā)癥及不良反應。結果對照組與實驗組的吻合口瘺并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；排氣時間、惡心嘔吐、腸梗阻的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，實驗組優(yōu)于對照組。結論老年結直腸癌并急性腸梗阻急診行一期切除吻合后應用糖皮質激素，可加快患者術后康復。

老年；結直腸癌；腸梗阻；糖皮質激素

結直腸癌是老年人腸梗阻的常見原因，發(fā)生率8%～29%。其引起的急性腸梗阻發(fā)病急、病情較重，多需手術治療。但老年患者一般情況較差，常伴隨多種基礎疾病，手術的創(chuàng)傷、毒素的吸收增加了手術治療的風險。糖皮質激素可提高機體對細菌內毒素的耐受力，具有抗炎、抗休克的作用。為明確糖皮質激素在老年結直腸癌合并及急性腸梗阻急診一期切除術后應用的可行性，我們選擇2000年1月至2011年10月因結直腸癌并急性梗阻在我院行根治或姑息切除一期吻合的81例患者進行了分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料共81例患者，男42例，女39例，年齡60～75歲，中位數67歲。隨機分為兩組：實驗組41例（術后應用地塞米松10 mg/d，2～3 d）；對照組40例，術后常規(guī)處理。所有患者從出現急性梗阻癥狀到行手術治療時間為6～36 h。所有病例均出現腹痛、腹脹、嘔吐、停止自肛門排便排氣等完全性或不完全性腸梗阻癥狀。所有病例行腹部X射線片提示腸梗阻；腹部CT掃描提示結腸占位性病變者35例；30例出現不同程度的水、電解質、酸堿平衡紊亂；18例出現貧血低蛋白血癥；所有患者均需急診手術治療。實驗組與對照組在例數、性別、年齡、腫瘤部位、病理、浸潤程度、是否轉移等臨床特征或指標方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 實驗組和對照組各臨床特征或指標的比較（例，）

表1 實驗組和對照組各臨床特征或指標的比較（例，）

例數性別4140 0.575男女年齡（歲）部位結腸直腸病理中分化腺癌中-低分化腺癌浸潤程度漿膜層漿膜外轉移20 21 67.10±11.30 26 15 22 18 67.30±12.10 24 16 0.881 0.752 0.753 28 13 30 11 26 14 28 12 0.752 0.741 N0 N1 33 8 31 9

1.2 治療方法入院后積極完善術前準備：禁食、胃腸減壓、留置導尿、灌腸、糾正水、電解質、酸堿紊亂，經中心靜脈滴注卡文加強營養(yǎng)支持、糾正低蛋白血癥貧血、應用奧美拉唑、注射用生長抑素抑制胃腸液分泌，同時聯合大劑量抗生素控制炎征。改善心肺功能、控制血糖；同時觀察生命體征、腹部體征變化，保守治療6～36 h癥狀體征不緩解或加重的患者行急診手術治療。本組病例全部急診行一期切除吻合、左半結腸術中全結腸灌洗。手術方法：1）在氣管插管全麻下行剖腹探查，根據根治術或姑息性切除術游離切除腸段、系膜，游離腸管。2）右側結腸腫瘤常規(guī)行一期切除吻合，左側結直腸癌經全結腸灌洗后一期切除吻合。3）術后給予心電圖、血氧飽和度、中心靜脈壓監(jiān)測，維持水、電解質、酸堿平衡，沐舒坦霧化或靜滴，控制感染、抑酸、營養(yǎng)支持、應用促進胃腸蠕動藥物，保護腸黏膜，經鼻腸管早期行腸內營養(yǎng)。4）實驗組術后常規(guī)處理加用地塞米松10 mg/d，2～3 d，對照組予常規(guī)處理。

1.3 觀察指標吻合口并發(fā)癥（瘺、出血）、肺部感染、休克、腸梗阻、排氣時間、惡心嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計學方法本實驗數據經檢驗符合正態(tài)分布。結果用SPSS 16.0統(tǒng)計包裝軟件進行分析處理。根據數據特征進行了t、χ2檢驗分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

實驗組和對照組在吻合口并發(fā)癥（瘺、出血）、肺部感染、休克方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2；在腸梗阻、排氣時間、惡心嘔吐等方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），實驗組優(yōu)于對照組，見表3。

表2 實驗組和對照組術后并發(fā)癥比較（例）

表3 實驗組和對照組術后不良反應比較（例，）

表3 實驗組和對照組術后不良反應比較（例，）

腸梗阻排氣時間（d）惡心嘔吐2 4.21±1.30 1 8 5.17±1.35 10 0.048 0.000 0.003

本組81例病例中，對照組術后死亡1例，為應激性潰瘍；吻合口漏5例且均為直腸癌，并發(fā)癥均經保守治療治愈。

3 討論

癌性腸梗阻占老年人腸梗阻的病因的首位，以結直腸癌為主，其中左半結腸癌占大多數。主要原因為左半結腸腸管較窄，且左半結腸癌以浸潤型、腫塊型多見。此外，腹腔腸外惡性腫瘤廣泛轉移，壓迫或浸潤腸管，亦是腫瘤性腸梗阻的常見原因。當患者出現急性完全性梗阻時，大多數已是中晚期。由于結腸的解剖特點，梗阻一旦形成即形成閉合性腸襻，極易致壞死、穿孔，故不宜采取保守治療，首選急診手術[1-2]。

結直腸癌引起急性腸梗阻的外科治療原則是解除梗阻，盡量切除腫瘤。過去認為：右半結腸可一期吻合；左半結腸癌合并腸梗阻行一期切除吻合術，吻合口瘺發(fā)生率高，一旦發(fā)生吻合口瘺，隨即引起污染，大腸內的細菌迅速大量繁殖，引起致命性的糞性腹膜炎，病死率為25%～45%[3]，主張分期手術?，F在，大量文獻報道Ⅰ期手術和Ⅱ期手術吻合口漏發(fā)生率及圍手術期的病死率無差別。一期切除吻合術不僅具有住院時間短、費用低等優(yōu)點，更符合腫瘤外科治療原則，且其并發(fā)癥的發(fā)生率僅為二期手術的1/10，5年生存率高于分期切除，遠期療效較好[4]。糖皮質激素具有抗炎、抗休克作用，減輕疼痛和疲勞，減少惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生。有人認為術后應用激素會延緩傷口及吻合口愈合，吻合口瘺機率增加。本組研究中，術后根據患者實際情況小劑量應用地塞米松2～3 d，在吻合口危險期（5～7 d）的前2 d停止，研究發(fā)現實驗組和對照組在吻合口瘺、出血等并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而在首次排氣時間、術后腸梗阻、惡心嘔吐等并發(fā)癥或不良反應比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。老年癌性腸梗阻患者梗阻解除后血液動力學及壓力改變，毒素吸收可出現中毒性休克、腸梗阻，地塞米松可提高機體對內毒素的耐受力，降低休克或炎性腸梗阻的發(fā)生機率，并能通過抑制前列腺素合成，釋放內源性鎮(zhèn)痛物質，減少惡心嘔吐等癥狀。楊廷翰等[5]報道在結直腸癌術后間斷應用地塞米松后，對照組與實驗組在惡心嘔吐及腸梗阻等方面的差異無統(tǒng)計學意義。本研究均為老年癌性腸梗阻，基礎條件差，結論與其報道[3]有差異，而在吻合口并發(fā)癥方面一致。筆者認為：老年結腸癌急性梗阻行一期切除吻合術后短期少量應用糖皮質激素是安全的，能減少毒素吸收，促進患者康復。

[1]郁寶銘.左半結腸急性梗阻的術式選擇[J].臨床外科雜志,2008, 8(2):73-74.

[2]趙明偉.術后早期炎性腸梗阻10例臨床分析[J].海南醫(yī)學院學報,2008,14(4):406-407.

[3]黎慶森,歷寧.老年人左半結腸癌合并急性腸梗阻48例臨床分析[J].現代醫(yī)院,2010,10(2):45-46.

[4]張明祥.老年結腸癌性梗阻診治體會[J].中國普通外科雜志, 2004,13(5):398.

[5]楊廷翰,邰陽,楊光超,等.地塞米松在結直腸癌根治吻合術后運用的安全性探討[J].中國普外基礎與臨床雜志,2010,17(7): 751-754.

Application of glucocorticosteroid in elderly patients with colorectal cancer and acute obstruction after emergency one-stage resection.

SHI Zhen-jun,MA Hai-zhi,YANG Zhen-huai.Department of General Surgery,Guangzhou Hospital of TCM,Guangzhou 510130,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the feasibility of applying glucocorticosteroid in elderly patients with colorectal cancer and acute obstruction after emergency one-stage resection.MethodsEighty-one patients with colorectal cancer and acute obstruction were randomly divided into two groups.The study group(n=41)

10 mg/d glucocorticosteroid for 2～3 days,and the control group(n=40)received routine treatment.Complications of anastomotic stoma and other adverse reactions were observed.ResultsThere was no statistically significant difference in complications of anastomotic stoma between the two groups(P＞0.05),while statistically significant difference was found in the mean farting time,the incidence of nausea and obstruction between the two groups(P＜0.05). ConclusionAdministration of Glucocorticosteroid can promote the recovery after emergency one-stage operation in elderly patients with colorectal cancer and acute obstruction.

Elderly patients;Colorectal cancer;Obstruction;Glucocorticosteroid

R735

A

1003—6350（2012）07—044—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.07.020

2011-11-05）

史振軍（1972—），男，山東省濱州市人，主治醫(yī)師，碩士。