不同消化道重建術式對胃癌伴2型糖尿病患者術后糖代謝的影響

桂雙元

(永州市中心醫院胃腸外科，湖南永州425006)

不同消化道重建術式對胃癌伴2型糖尿病患者術后糖代謝的影響

桂雙元

(永州市中心醫院胃腸外科，湖南永州425006)

目的比較胃切除術后不同消化道重建術式對2型糖尿病患者的糖代謝影響。方法回顧性分析近年來于我院行胃切除及消化道重建術(BillrothⅠ式、BillrothⅡ式、Roux-en-Y式)的2型糖尿病患者臨床資料，比較術前及術后1、3、6個月患者體重、血糖(餐后血糖)、胰島功能等療效指標。結果與術前比較，術后1、3、6個月血糖(餐后血糖)、HbA1c等指標在三種消化道重建術式后均有顯著下降(P＜0.05)，胰島功能有明顯改善(P＜0.05)；同時采用BillrothⅡ式及Roux-en-Y式的患者上述指標在術后所選時間改變均較BillrothⅠ式更為明顯(P＜0.05)，但BillrothⅡ式及Roux-en-Y式療效差異無統計學意義(P＞0.05)。結論三種消化道重建術對2型糖尿病均有一定治療效果，BillrothII式及Roux-en-Y式療效差異無統計學意義，但較BillrothⅠ式顯著。

消化道重建術；2型糖尿病；糖代謝

隨著生活水平的提高，2型糖尿病已日益成為危害人民健康的問題。近年來研究顯示[1]，胃旁路和膽胰轉流等胃腸道重建手術可以使2型糖尿病患者的葡萄糖代謝、胰島素功能等得到改善。本文回顧性分析了近年來我院采用不同方式行胃切除消化道重建手術治療的2型糖尿病患者的臨床資料，擬探討此類手術對2型糖尿病患者糖代謝的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2004年6月至2011年3月于我院行胃切除及消化道重建術的2型糖尿病患者78例，其中男性44例，女性34例，年齡44～71歲，平均(58.84±5.64)歲。所選患者中術前均經胃鏡及病理切片診斷為胃癌，腫瘤位置包括胃體部28例，胃竇部26例，賁門部24例，均未發現淋巴結或遠處轉移。入院前52例患者已有糖尿病病史，病史4～18年，平均(8.8±1.6)年，均已接受降糖治療。26例患者無糖尿病病史，入院后行常規檢查或糖耐量試驗診斷為2型糖尿病，均符合世界衛生組織(WHO)1999年頒布的糖尿病診斷標準及糖代謝狀態分類標準[2]，即空腹血糖＞7.0 mmol/L；或餐后2h血糖＞11.1 mmol/L或葡萄糖耐量試驗＞11.1 mmol/L。所選患者術前均采取相應治療方式控制血糖，將空腹血糖保持在6.9～8.9 mmol/L，餐后2 h血糖控制在10 mmol/L以下，其中17例患者術前采取飲食控制治療，44例患者采取藥物降糖治療，17例患者采取注射胰島素治療。

1.2 病例分組及處理方式根據手術方式不同將患者分為BillrothⅠ式消化道重建術組(Ⅰ組)、BillrothⅡ式消化道重建術組(Ⅱ組)及全胃切除+食管空腸Roux-en-Y(RY式)吻合式組(Ⅲ組)，每組均為26例患者。行Billroth式手術患者均根治性遠端胃切除及D2淋巴結清掃術，其中Ⅰ組將殘胃直接與十二指腸吻合，Ⅱ組將結腸前、空腸近端對胃大彎、全口吻合，RY式手術患者切除全胃并行D2淋巴結清掃術，并將空腸近端與上提空腸行端側或側側吻合。術后繼續監測患者血糖情況，并根據血糖、尿糖水平調整胰島素用量。

1.3 記錄指標記錄方式包括術前院內記錄及術后1、3、6個月隨訪，主要記錄指標包括患者基本情況，如年齡、性別、糖尿病治療方式、發病時間；術前及術后患者體重變化指標，如身體質量指數(BMI)超重體重下降百分比(EWL%)；血糖變化指數，如空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)以及空腹C肽(FC-P)、餐后2 h C肽(2 h C-P)，并根據胰島素和血糖值計算胰島素抵抗指數(HOMA-IR)、β細胞功能指數(HBCI)。

1.4 統計學方法數據統計學分析采用SPSS14.0軟件進行，計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗(t-test)，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術前情況比較所選三組患者性別、年齡及其他生理狀態比較差異無統計學意義，具體如表1所示。

表1 三種消化道重建方式患者手術前觀察指標比較()

表1 三種消化道重建方式患者手術前觀察指標比較()

性別比(男/女)年齡(歲)病史(年) BMI(kg/m2) FPG(mmol/L) 2 h PBG(mmol/L) HbA1c(%) HOMA-IR HOMA-β FC-P(mmol/L) 2 h C-P(mmol/L) 15/11 57.92±5.41 8.7±1.7 25.03±2.75 14.08±3.68 18.24±2.51 8.93±0.72 1.82±0.88 4.41±2.55 1.81±0.88 3.41±1.55 15/12 58.75±4.83 8.7±1.6 25.02±2.91 14.04±3.52 18.41±2.62 8.91±0.75 1.84±0.64 4.36±2.52 1.82±0.79 3.36±1.52 14/11 59.37±5.14 8.9±1.5 25.06±2.88 14.11±3.56 18.32±2.62 8.98±0.79 1.88±0.92 4.52±2.53 1.85±0.91 3.52±1.53

2.2 患者術后情況比較所有患者均未失訪，術后均未出現嚴重并發癥，術后進食時間6～11 d，平均(8.8±0.6)d，出院后均恢復正常飲食，飲食量為術前的1/4～1/2。從術后第7天開始，所有患者的口服降糖藥物或胰島素用量開始減少，至術后3個月均停藥，停藥后血糖無升高，無其他不良反應。

三組患者術后1、3、6個月各項指標與術前相比均有顯著改變(P＜0.05)，此外，Ⅱ、Ⅲ組術后上述時間FPG、2 h PBG、HbA1c較Ⅰ組改變更加明顯(P＜0.05)，Ⅲ組術后1、3、6個月血糖及術后6個月HbA1c與Ⅱ組相比均較高，但差異無統計學意義(P＞0.05)，具體如表2所示。

表2 三種消化道重建方式患者手術后觀察指標比較()

表2 三種消化道重建方式患者手術后觀察指標比較()

BMI(kg/m2) FPG(mmol/L) 2 h PBG(mmol/L) HbA1c(%) HOMA-IR HOMA-β FC-P(mmol/L) 2 h C-P(mmol/L) 1個月3個月6個月1個月3個月6個月1個月3個月6個月1個月3個月6個月1個月3個月6個月1個月3個月6個月1個月3個月6個月1個月3個月6個月22.51±1.35 22.54±1.36 22.43±1.48 11.62±3.47 11.41±3.25 11.76±3.51 14.45±2.88 13.68±3.48 14.62±2.66 7.52±1.41 7.42±1.28 7.58±1.63 1.22±0.87 1.26±0.56 1.29±0.78 6.25±1.66 6.27±1.78 6.31±1.82 2.84±0.51 2.82±0.54 2.87±0.48 7.68±0.46 7.63±0.51 7.71±0.57 22.18±1.51 22.24±1.66 22.12±1.46 9.42±3.15 9.47±2.79 9.51±2.15 11.41±2.57 11.24±2.81 11.25±2.62 6.54±1.61 6.24±1.55 6.40±1.49 1.03±0.81 1.07±0.89 1.01±0.92 6.21±1.55 6.22±1.52 6.18±1.63 3.08±0.49 3.08±0.51 3.08±0.52 8.13±0.51 8.11±0.46 8.16±0.44 22.31±1.25 22.41±1.31 22.27±1.44 9.88±3.15 9.78±2.41 10.01±2.44 11.98±2.22 11.87±2.63 11.78±2.71 6.47±1.16 6.22±1.71 6.47±1.43 1.05±0.86 1.05±0.79 1.09±0.78 6.12±1.69 6.14±1.51 6.19±1.52 3.04±0.38 3.01±0.46 3.02±0.41 8.01±0.45 8.04±0.41 7.98±0.47

3 討論

消化道重建術主要包括BillrothⅠ式、BillrothⅡ式、Roux-en-Y式等三種手術方式，其主要差別在于吻合部位的選擇，因此其對患者身體機能也會產生不同的影響。BillrothⅠ式直接吻合殘胃和十二指腸，其最貼近解剖結構，較少影響術后患者消化吸收功能[3]；BillrothⅡ式曠置了十二指腸和近端空腸，從而減少了食物對其刺激，但未消化完全的食物可能對遠端空腸和回腸的內分泌功能產生影響[4]；Roux-en-Y式與BillrothⅡ式產生的效果類似，也能減少食物對胃遠端、十二指腸和部分空腸近段的刺激，但其完全切除了胃部結構，近端曠置的腸袢長度也不盡相同，因此可能會帶來與BillrothⅡ式不同的治療效果[5]。

國外有研究對合并2型糖尿病的患者施行胃旁路術后發現，術后大部分患者血糖等相關疾病指標正常，其余患者的病情也得到了改善，原先患者控制血糖所需的藥物種類明顯減少或停藥，而多數因糖尿病引起的并發癥癥狀也得到了改善[6]。同時，有研究指出，糖尿病病史越長的患者，手術的效果越差[7]，因此建議2型糖尿病患者應在早期便可施行手術。可見胃腸道重建手術對2型糖尿病患者確有一定的治療作用。

本研究中，采取三種消化道重建術均能有效降低患者術后血糖等指標，使疾病得到改善，同時患者手術后胰島細胞功能也得到了一定程度的恢復，此外患者BMI也得到了顯著下降，這與相關研究結果相一致[1，6]。目前較為公認的機制包括術后患者體重下降、飲食量下降以及對腸-胰島軸、胃腸激素的影響。但是尚無哪一種機制能夠完全解釋。

由于手術方式對患者消化吸收功能的影響不同，其對2型糖尿病的治療機制可能也不盡相同。通過觀察我們發現，采用BillrothⅠ式及Roux-en-Y式的患者血糖及HbA1c等指標變化幅度較BillrothⅠ式更加顯著(P＜0.05)。這與相關研究結果相似[8]。有學者指出[9]，采用BillrothⅡ式和Roux-en-Y式手術治療2型糖尿病較好的原因可能是兩者均能使空回腸接觸未消化或消化不全食物，從而使相關增強因子如胰高血糖素樣多肽-1、瘦素等激素的分泌增加，抑制了胰島素抵抗作用，同時增加了胰島素基因表達和胰島素前體的合成，促進β細胞增殖、抑制其凋亡，從而使胰島素的反應和活性得到了改善，使血糖和胰島素水平回歸正常水平。但是關于Roux-en-Y式治療2型糖尿病的確切療效還存在一定爭論，相關研究[10]顯示胃癌合并2型糖尿病患者行Roux-en-Y式消化道重建術后C肽及HbA1c有變化，但無明顯統計學意義，其推測以胃全切為特征的Roux-en-Y式手術失去了胃以及空腸上段，這些部位可能在血糖改善中發揮了重要的調節作用。但本研究中采用Roux-en-Y式的患者術后各項指標較術前均有顯著變化，與BillrothⅡ式相比，雖然有差異，但無顯著統計學意義，此結果也得到了一些文獻[11-12]的支持，因此關于Roux-en-Y式對2型糖尿病患者的具體療效還需在以后的研究工作中得到進一步證實。

綜上所述，消化道重建術對2型糖尿病患者具有一定治療作用。三種重建術相比，BillrothⅡ式和Roux-en-Y式效果較BillrothⅠ式更為顯著，但目前其治療糖尿病的具體機制尚不明確，如腫瘤切除、糖尿病病史長短等原因也可能對糖尿病糖代謝有所影響，其機制有待后續進一步研究。

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R735.2

B

1003—6350（2012）21—063—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.21.027

2012-07-01)

桂雙元(1970—)，男，湖南省永州市人，副主任醫師，本科。