經后路自體髂骨椎間植骨椎弓根固定治療峽部裂型腰椎滑脫42例療效分析

劉建偉，安洪，肖奇，黃力

(1.自貢市第三人民醫院骨科中心，四川自貢643020；2.重慶醫科大學附屬第一醫院骨科，重慶400016)

經后路自體髂骨椎間植骨椎弓根固定治療峽部裂型腰椎滑脫42例療效分析

劉建偉1，安洪2，肖奇1，黃力1

(1.自貢市第三人民醫院骨科中心，四川自貢643020；2.重慶醫科大學附屬第一醫院骨科，重慶400016)

目的觀察經后路椎體間融合(Posterior lumbar interbody fusion，PLIF)自體髂骨椎體間植骨結合椎弓根固定治療峽部裂型腰椎滑脫的臨床療效。方法對42例腰椎滑脫癥患者采用PLIF自體髂骨椎體間植骨結合椎弓根螺釘復位內固定治療，采用Nakai評分標準評價治療效果。通過隨訪進行療效評定。結果42例患者隨訪1～6年，術后滑脫椎體平均復位率為92.5%，術后平均椎間隙高度為10.2 mm，較術前增加5.2 mm；植骨融合率為95.2%，平均融合時間6個月；臨床癥狀按Nakai標準：優34例，良6例，可2例。結論經后路自體髂骨椎體間植骨結合椎弓根固定治療峽部裂型腰椎滑脫，植骨融合率高，臨床效果滿意。

腰椎滑脫，峽部裂型；后路椎體間融合術；自體髂骨植骨；椎弓根螺釘

腰椎滑脫癥(Spondylo1isthesis)是指一個椎體相對其下位椎體的向前移位所產生的病理過程。腰椎滑脫分為5型：發育不良型、峽部裂型、退變型、創傷型、病理型，臨床中以峽部裂型和退變型滑脫最為常見。我院2004年4月至2010年12月采用經后路椎體間融合(Posterior lumbar interbody fusion，PLIF)自體髂骨椎體間植骨結合椎弓根螺釘系統固定治療峽部裂型腰椎滑脫患者42例，療效滿意，現將其結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2004年4月至2010年12月共收治65例峽部裂型腰椎滑脫患者，其中42例采用PLIF自體髂骨椎體間植骨結合椎弓根固定進行手術治療。腰椎滑脫程度按Meyerding分度：Ⅰ度6例，Ⅱ度27例，Ⅲ度9例；其中男31例，女11例；年齡38～56歲，平均46.8歲；峽部斷裂情況：1個節段39例，2個節段3例；有2例伴有馬尾神經壓迫癥狀。所有患者均得到隨訪，隨訪時間1～6年，平均隨訪3.6年。術前均行腰椎前后位、側位、雙斜位、過伸過屈側位X線攝片以及CT、MRI掃描；術后定期行腰椎前后位、側位及過伸、過屈側位X線片檢查，了解內固定及椎體間融合情況。

1.2 手術指征保守治療失敗，嚴重腰腿痛影響日常生活和工作；影像學不穩定且進行性滑脫加重；進行性神經損害；有馬尾神經壓迫癥狀者。

1.3 手術方法采用氣管插管全身麻醉，俯臥位，以滑脫節段為中心后正中縱切口。術中充分顯露滑脫椎及其上下各一節段的椎板、棘突及關節突，先行滑脫椎及相鄰的下一節段椎椎弓根螺釘內固定(進針點為人字嵴頂點)，如果滑脫椎滑移超過II度或滑脫椎相鄰上一節段椎的峽部存在斷裂，則滑脫椎相鄰上一節段也行椎弓根螺釘內固定，滑脫椎用提拉釘固定，備用。找到椎弓根峽部斷裂部位并進行松解，切斷與滑脫椎椎板相連的黃韌帶，切除峽部裂以下的棘突、全椎板、下關節突，清除峽部裂部位的纖維結締組織、軟骨痂，顯露椎管及其內容物，松解椎間孔部位的神經根，輕輕向內牽拉下位神經根，摘除突出或脫出的椎間盤髓核，使用專用器械處理椎間隙，取除椎間隙的髓核及纖維環，刮除終板軟骨至終板皮質骨滲血為止，同法經對側椎間孔處理椎間隙；如果是雙節段椎弓根峽部斷裂，則切除相應兩個節段峽部裂以下的椎板、下關節突，同時行相應兩個節段的椎體間融合術。于椎弓根螺釘安裝釘棒系統，若椎體向前方滑脫大于Ⅱ度以上，則預彎固定棒，撐開后轉棒復位滑脫的椎體。撐開椎間隙并提拉復位滑脫椎體，反復沖洗椎間隙；于椎間隙前方植入椎板碎骨粒，經同一切口于髂后上棘取大小約2.5 cm×1.0 cm×1.0 cm的三面皮質骨塊兩塊，分別經兩側植入椎間隙，使骨塊低于椎體后緣2 mm，固定。傷口內放血漿引流管引流，關閉切口。術后48～72 h拔除引流管，使用抗生素5～7 d，術后常規臥床6周后在腰圍保護下下床活動。

1.4 療效評價術前、術后1周、出院后每3個月及最后隨訪時常規攝腰椎前后位、側位及過伸、過屈側位X線片，分別測量術前、術后及隨訪1年時的椎間隙高度及滑移程度，統計椎體間融合時間。臨床癥狀采用Nakai標準[1]：優：癥狀、體征完全消失，恢復原工作；良：癥狀、體征基本消失，勞累后又可出現，可恢復原工作；可：癥狀、體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，需減輕工作或活動；差：癥狀、體征無明顯改善，不能從事正常工作和生活。骨性融合標準采用Suk等的標準[2]：已融合：融合區有連續性骨小梁，屈伸側位片椎體活動度小于4°；未融合：融合區未見連續性骨小梁，可見間隙，屈伸側位片椎體活動度大于4°，如果X線片難以辨別，可行CT檢查進行鑒別。椎間隙高度為椎間隙前、后緣高度的平均值。

1.5 統計學分析采用SPSS12.0軟件包對手術前后及隨訪的椎間隙高度、椎體滑移程度進行統計學分析，以均數±標準差()表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組病例均得到隨訪，隨訪時間1～6年，平均隨訪3.6年。42例患者術前、術后1周、術后1年的椎間隙高度、椎體滑移程度比較結果見表1。術后1周與術前比較滑脫椎體平均復位率為92.5%，術后1周平均椎間隙高度為10.2 mm，較術前增加5.2 mm，差異有統計學意義(P＜0.05)；而術后1年的椎間隙高度、椎體滑移程度與術后1周比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。2例未融合，其余均骨性融合(圖l、圖2)，植骨融合率為95.2%，平均融合時間6個月；臨床癥狀按Nakai標準：優34例，良6例，可2例。隨訪時未見椎體滑移加重及椎間隙高度丟失。

表1 42例患者術前、術后1周、術后1年的椎間隙高度、椎體滑移程度()

表1 42例患者術前、術后1周、術后1年的椎間隙高度、椎體滑移程度()

注：與術前比較，*P＜0.05；與術后比較，**P＞0.05。

椎間隙高度(mm)椎體滑移程度(%) 10.2±2.5*3.8±2.5**5.0±1.8 41±3.5 10.2±2.5*3.5±2.3*

圖1 腰5椎弓根峽部裂伴腰5椎體滑脫

圖2 腰4椎弓根峽部裂伴腰4椎體滑脫

3 討論

3.1 峽部裂型腰椎滑脫的手術治療手術治療峽部裂型腰椎滑脫，包括前軸支持和后方穩定：(1)單獨的前路手術(Anterior lumbar interbody fusion，ALIF)，通過腹膜后入路去除椎間盤及軟骨終板，再行椎體間融合術；可能由于損害前方軟組織穩定，使假關節的發生率較高。(2)后路椎體間融合手術(PLIF)，可去除所有的椎間盤和軟骨終板，有利于進行椎體間融合術，其手術顯露有兩種：①有限的切除顯露：切除雙側椎板、關節突內側半，保留棘突、棘間韌帶及棘上韌帶，保留關節突的外側半，這種手術保護了脊柱運動節段的生物力學穩定，沒有必要進行堅強的內固定，但提供了較小的工作窗口，行椎體間手術操作較困難；②更加廣泛地切除后方結構：包括全部關節突，更廣泛的椎板切除，提供更大的工作窗口，為獲得更大的工作窗口，方便向中線牽拉硬脊膜，可以去除部分棘突、棘間韌帶和棘上韌帶，這有利于椎體間手術操作，但需要堅強的內固定。(3)經椎間孔椎體間融合術(Transforamina lumbar interbody fusion，TLIF)，切除關節突及椎弓根峽部，經椎間孔取除椎間盤及軟骨終板，再行椎體間融合術[3]。

研究表明，單純后路椎弓根螺釘內固定后，椎體上方承擔的負荷80%經椎弓根螺釘、連接桿傳導至下位椎體，而椎體間植骨后65%的負荷經植骨塊向下位椎體傳導，僅35%負荷經內固定傳導，大大降低了椎弓根螺釘松動和斷裂的發生率[4]，同時椎體間植骨由于受到壓應力，使椎體間融合時間明顯縮短[5]。因此，PLIF或TLIF結合椎弓根內固定手術是治療峽部裂型腰椎滑脫的理想選擇。本組病例采用PLIF，切除峽部裂以下的棘突、全椎板、下關節突，清除峽部裂部位的纖維結締組織、軟骨痂，顯露椎管及其內容物，松解椎間孔部位的神經根，輕輕向內牽拉下位神經根，摘除突出或脫出的椎間盤髓核，使用專用器械處理椎間隙，取除椎間隙內的髓核及纖維環，刮除終板軟骨至終板皮質骨滲血為止，撐開椎間隙并提拉復位滑脫椎體，反復沖洗椎間隙；于椎間隙前方植入椎板碎骨粒，植入三面皮質骨塊兩塊。從而達到椎管和神經根徹底減壓、椎體復位、椎體間植骨融合及椎弓根固定的目的。

3.2 采用自體髂骨植骨與cage植入行椎體間融合術的比較生物力學和解剖學資料表明，終板的中心其強度最弱，而椎板的后外側區其強度最強[6]。cage植入椎體間融合術存在如下并發癥：cage可能移位進入鄰近椎體或脫位進入椎管，導致進行性的脊柱畸形、神經損害加重和不融合[7]。

經后路腰椎椎體間自體髂骨植骨具有如下優點[8]：三面皮質髂骨塊有足夠的強度維持椎間隙高度，有利于重建腰椎生理前凸，承擔脊柱的軸向負荷。有利于恢復椎間孔孔徑，減少神經根卡壓。椎體間植骨融合能提供較大的植骨空間，椎體骨質血供豐富，結合髂骨松質骨植骨，在壓力下易于愈合，加速椎體間植骨骨化過程，提高了融合率。髂骨中富含骨細胞和各種促進成骨的細胞因子，有利于植骨融合。因此，自體髂骨椎體間融合較cage植入椎體間融合具有明顯優勢。本組病例采用自體三面皮質骨行椎體間融合，融合率高，隨訪過程中無植骨塊移位及滑脫加重，充分證明了自體髂骨植骨的優勢。

3.3 治療體會手術顯露棘突和椎板后、進入椎管前，進行椎弓根螺釘固定，有利于準確確定椎弓根螺釘進針點，減少出血及損傷椎管內容物；同時要把握好進針方向，熟練掌握椎弓根螺釘安裝技術，確保一次性成功，可以減少椎弓根斷裂、螺釘松動的風險；在進入椎管后，仔細輕柔操作，盡量減少出血，避免過度牽拉神經根，以免損傷神經和撕裂硬脊膜，如果發現有硬脊膜撕裂需及時修補；采用自體三面皮質髂骨植骨，其強度好，足以承載椎體間負荷，可以恢復椎體間和椎間孔高度，達到神經根間接減壓的效果，而身體的載荷主要經過腰椎前中柱向下傳導，植骨塊處于壓力側，故有利于植骨融合。術中經同一切口取髂骨植骨塊，可減少手術時間和術中出血。

本組患者治療結果說明，經后路自體髂骨椎體間植骨融合結合椎弓根固定治療峽部裂型腰椎滑脫，使神經根及椎管減壓徹底，恢復了脊柱的正常解剖序列和椎間隙高度，植骨融合快，融合率高，重建了脊柱的穩定性；隨訪時未見椎體滑移加重及椎間隙高度丟失，術后患者的臨床癥狀得到了較大的改善，隨訪過程中，未見臨床癥狀加重，取得了較好的治療效果。

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R684.7

B

1003—6350（2012）21—032—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.21.013

2012-02-28)

劉建偉(1968一)，男，四川省內江市人，副主任醫師，碩士。