主動脈夾層腔內治療進展

肖占祥，陳浩

（海南省人民醫院血管外科，海南?？?70311）

主動脈夾層腔內治療進展

肖占祥，陳浩

（海南省人民醫院血管外科，海南海口570311）

總結主動脈夾層腔內技術治療的手術適應證、手術時機，并結合筆者的體會，對提高腔內治療療效、降低并發癥等問題做一述評。認為對于夾層破口鄰近主動脈弓主要分支或近段扭曲打折等應采取拓展近段錨釘段的方法以提高療效，減少并發癥。拓展近段錨釘段包括封閉左鎖骨下動脈、雜交技術、煙囪技術、覆膜支架開槽（開窗）技術等，以上方法應結合本單位的條件及產婦的個體差異選擇一種或多種復合應用。對支架規格的選擇提出獨到見解：支架直徑大于近段錨釘段直徑5%～10%即可，弓降部的支架盡量選擇長支架，以減少支架兩端的橫向反跳應力；選擇漸細型支架，對于近段錨釘段受累的病例選擇近段帶裸段的支架應慎重。

主動脈夾層；腔內技術；錨釘

肖占祥，醫學博士，主任醫師，海南省人民醫院血管外科主任。海南省醫師協會外科醫師分會副主任委員、海南省醫學會外科專業委員會常委、《中國血管外科雜志》編委。1984年本科畢業，先后在上海中山醫院外科學習6年，獲復旦大學外科學碩士及博士學位。2001年被引進海南省人民醫院工作，組建海南省第一個血管外科。

長期從事血管外科及普通外科臨床、科研及教學工作，擅長血管外科。在省內率先開展覆膜支架及雜交手術治療主動脈夾層、主動脈瘤。在腹主動脈瘤的外科治療、腔內介入治療、腎動脈及腸系膜上動脈疾病的介入及手術治療、布加綜合征直視下根治術及介入治療、下腔靜脈重建術、頸動脈內膜剝脫術及頸動脈球囊擴張支架術等方面積累一定經驗；對糖尿病足及下肢急慢性缺血性疾病的介入及手術治療、深靜脈血栓與肺栓塞手術與介入治療等方面有獨特見解。擅長頸部、胸腹及四肢腫瘤侵犯重要血管的腫瘤根治及血管重建手術；作為血管重建專家曾救急處理院內院外許多手術臺上的血管意外。主持開展多項新技術項目，主持三項省市科研課題，獲技術進步獎1項，發表論文30余篇，參編專著1部。

主動脈夾層(Aortic dissection)是非常兇險的疾病，未及時治療的患者發病后1個月內死亡率達90%，開放手術死亡率為9%～33%[1]。20世紀90年代末腔內技術用于治療主動脈夾層[2]，并取得較好臨床療效，目前該技術已成為主動脈夾層的主要治療手段。隨著臨床技術不斷完善和材料科學技術的改進，腔內技術治療主動脈夾層的前景令人鼓舞。

1 主動脈夾層腔內治療適應證

絕大多數B型主動脈夾層適合腔內治療。急性期(夾層發病2周內)主動脈夾層腔內治療手術指征為：(1)持續或復發胸背/或腹痛，藥物治療效果不佳；(2)藥物治療后仍然持續高血壓或血壓較大的波動；(3)主動脈夾層并發臟器缺血；(4)主動脈夾層伴發瘤樣擴張(直徑＞5 cm)；(5)明顯的胸腔積液。亞急性期(發病14 d～2個月)和慢性期(發?。?個月)手術指征主要為瘤體直徑≥50 mm或隨訪發現每年內徑增加＞5 mm。

急性期病變主動脈炎癥水腫明顯，此時行手術治療易導致血管壁損傷相關的并發癥；相當一部分有急性期手術指征的患者通過控制血壓、止痛等措施癥狀緩解或減輕，可延遲到亞急性期手術，此時病變血管的組織炎癥水腫減輕，并發癥發生率低。

既往普遍認為A型夾層僅適合行開胸主動脈置換術。2000年Dorros報道腔內技術治療破口位于升主動脈的夾層。在國內，王深明教授最早報道用腔內技術治療破口位于升主動脈夾層。由于腔內技術治療A型夾層技術難度較大，目前多為較小數量的病例報告，同時亦有一些嚴重并發癥的報告。我科2012年5月對一例并發心包填塞的A型夾層患者緊急實施腔內手術，但術后患者死于心跳驟停。腔內技術治療A型主動脈夾層仍存爭議[4]。

2 拓展錨釘段的方法

主動脈夾層的主要病理危害，一是病變主動脈破裂導致的大出血或心包填塞，二是夾層累及主動脈的主要分支導致臟器功能障礙。腔內治療的目的是既要封堵導致嚴重血流動力學紊亂的真假腔通道，又要保持主要分支動脈的正常血流，多數情況下封堵近段的夾層破口。封堵夾層破口時要求近段有2 cm的錨釘段，否則容易產生內漏或支架移位、成角等并發癥。如果夾層破口鄰近主動脈弓主要分支，或近段錨釘段扭曲打折明顯，則應采取拓展近段錨釘段的方法以提高療效，減少并發癥。

目前拓展近段錨釘段的方法有以下幾種[5]：

2.1 封閉左鎖骨下動脈的腔內隔絕術覆膜支架部分或全部覆蓋左鎖骨下動脈開口，術前頸、椎動脈Willis環的影像學評估必不可少，如果左側椎動脈為優勢動脈，則可部分覆蓋左鎖骨下動脈；如果左側椎動脈非優勢動脈且Willis完整，可緊鄰左頸總動脈釋放覆膜支架完全覆蓋左鎖骨下動脈。此法有導致大腦或左上肢缺血的潛在風險，但多可通過對側椎動脈Willis環和胸壁、肩周動脈的代償而避免[6]。我科22例覆蓋左鎖骨下動脈開口，其中1例術后出現復視頭暈等癥狀，給予左鎖骨下動脈內置入支架(煙囪技術)后癥狀消失。

2.2 雜交技術根據不同病變具體情況，可行開胸升主動脈-弓上分支搭橋或非開胸頸部血管搭橋術，再行一期或二期腔內隔絕術。我們應用非開胸頸部血管搭橋術治療B型主動脈夾層5例、術后1例死于腦血管意外。

2.3 煙囪技術煙囪技術是指在主動脈腔內移植物植入過程中，因手術需要必須覆蓋重要分支時，在被覆蓋的分支血管和近端主動脈之間應用裸支架或覆膜支架與主動脈移植物并排錨定，從而達到保全被覆蓋分支血供的目的；因分支血管內支架的釋放位置形似煙囪而得名。煙囪技術一方面通過主動脈錨定區的延伸來防止內漏，另一方面煙囪本身又增加了發生內漏的可能。因此，應用煙囪技術治療復雜病變的效果取決于如何在Ⅰ型內漏與爭取錨定距離之間達成平衡。我科采用煙囪技術6例，術中3例少量內漏，出院前CT顯示內漏消失。

2.4 覆膜支架開槽(開窗)技術是近年發展的一種新技術，是在支架合適的位置開槽(支架兩端)或開窗，既拓展近段錨釘段長度，又保持重要分支血流通暢。有預先工廠定制或醫師自行開槽(開窗)，也有支架進入體內后以導絲(或激光技術)及球囊支架技術開槽(開窗)[7]。盡管該技術術者會承擔一定法律風險，但只要把握好適應證，操作仔細，也不失為臨床很實用的技術。主要適應證病變位于主動脈弓下部或近弓動脈瘤，弓上分支周圍相對正常的病例。近年我科使用該技術5例，效果良好。

2.5 帶分支型覆膜支架是主體覆膜支架合適的位置設計生產帶數量不同分支的一體支架，置入的方式完全是微創介入的方法；是非常令人鼓舞的產品，相信對復雜夾層及胸主動脈瘤甚至更多其他主動脈疾病的治療帶來更新的理念。目前國內該產品僅在試驗階段[8]。

以上技術在實際應用中應結合本單位的條件及患者的個體差異選擇一種或多種復合應用。

3 關于支架規格的選擇

過大的支架直徑可能導致支架兩端主動脈新的病變，尤其是在弓降部如果選擇橫向應力較大的短支架時，過小的支架直徑可能增加內漏或致支架移位。選擇合適的支架是確保手術近遠期療效的必要前提。

多數學者認為支架口徑應大于夾層近段錨釘段10%～20%[9]或20%～25%[10]，但近年一些報道已關注支架直徑選擇與并發癥問題[11]。

我科近年收治多例本院及外院腔內治療后支架遠端及近端出現新破口的弓降部主動脈夾層病例，考慮與支架橫向持續反跳應力、口徑過大、近端裸架尖端損傷等有關。近年選擇支架時，我們選擇直徑大于近段錨釘段直徑5%～10%的支架，盡可能與測量規格接近。弓降部盡量選擇160 mm或200 mm的長支架，以減少支架兩端的橫向反跳應力；真腔明顯小于假腔的病例，錐度多選擇10～12 mm漸細型支架，相當一部分支架根據測量進行定做；如支架無合適錐度，采用遠段限制性裸架。對于夾層患者選擇近段帶裸段的支架應慎重，尤其弓部受累的病例，近段裸架的鋼絲尖端可能導致主動脈壁的損傷而形成新的夾層破口[12]。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2012.21.001

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