金屬內支架置入治療直、結腸惡性狹窄19例分析

王芳清，郭慶，賴玲，黃秀江，羅龍平

（黔東南州人民醫院放射科，貴州凱里556000）

金屬內支架置入治療直、結腸惡性狹窄19例分析

王芳清，郭慶，賴玲，黃秀江，羅龍平

（黔東南州人民醫院放射科，貴州凱里556000）

目的探討金屬內支置入架治療直、結腸惡性狹窄的方法和臨床應用價值。方法19例因直、結腸癌病變行金屬內支架置入患者中，直、結腸癌所致狹窄梗阻未能及時手術12例，因遠處轉移，而放棄手術5例，術后復發吻合口狹窄1例，吻合口瘺1例。在X線電視透視下置入20枚金屬內支架，其中腸鏡協助3例。結果19例患者成功置入直、結腸內支架20枚，所有金屬內支架置入患者均能通便并24 h內緩解腸梗阻，術后患者生存質量明顯改善并且生命時間延長。結論在X線電視透視下金屬內支架置入治療直腸、左半結腸惡性狹窄是安全、有效的方法，具有較高的成功率。

金屬內支架；直、結腸惡性狹窄；X線透視

直、結腸癌所致的腸管惡性狹窄，在臨床工作中較多見，直、結腸惡性腫瘤的發病率近年來呈明顯上升趨勢。據統計，8%～29%的患者并發結腸梗阻癥狀[1]。直、結腸癌并發腸梗阻是外科急腹癥之一，因無法進行充分腸道準備，直接外科根治手術的病死率較高，因此外科常采用先結腸造瘺再根治切除的手術方式，以減少術后感染和吻合口瘺等并發癥。為減小患者兩次手術的痛苦，近年來通過置入直、結腸金屬內支架解除腸梗阻后再做外科手術，以及術后吻合口狹窄和吻合口瘺的金屬內支架置入的治療方法，取得明顯效果，術后患者生存質量明顯改善并且生命時間延長。本文回顧分析2008年1月至2011年10月成功治療的19例直、結腸癌致結腸狹窄患者的臨床資料，旨在探討該方法的操作性和臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料19例因惡性腫瘤侵襲壓迫所致直、結腸狹窄患者中，男12例，女7例，男女比例1.7：1，年齡35～81歲，平均63.5歲，所有病例均出現不同程度梗阻癥狀、排便困難或不能排便；所有病例均經立位腹部平片、稀鋇劑灌腸或腸鏡確診，患者無腸穿孔和全身衰竭表現；病變位于直腸10例，乙狀結腸7例，降結腸2例；病變范圍長20～90 mm，狹窄處直徑2～10 mm。直、結腸癌所致狹窄梗阻未能及時手術12例，因遠處轉移，而放棄手術選擇支架5例，術后復發吻合口狹窄1例，吻合口瘺1例。

1.2 支架置入

1.2.1 設備器械19例直、結腸支架置入患者均在美國GE公司生產的TX—III5000 mA或GE 9800型DSA電視監視下操作進行，3例在電子結腸鏡(EC-3890MI)協助引導下進行導絲輸送。金屬內支架為江蘇常州智業醫療器械有限公司生產的網格式鎳鈦記憶合金支架，為雙喇叭口，直徑20～25 mm，長60～120 mm，引導導絲有超滑導絲和軟頭硬導絲，塑料造影導管。

1.2.2 操作方法按常規先行直、結腸梗阻遠端清潔灌腸；患者取側仰臥位于數字減影(DSA)檢查床，先將塑料造影導管經肛門插入，經導管內注入少量對比劑碘水(38%泛影葡氨)，明確狹窄的開口位置，經導管內送入超滑導絲通過狹窄段并跟進導管，其中3例在電子結腸鏡協助引導下進行導絲輸送(圖1)，退出導絲再經造影管內推入適量造影劑再次造影，明確狹窄近端的位置，并顯示病變的長度、范圍以及瘺口位置而選用合適支架，經造影導管內送入超硬軟頭導絲并使遠端直達近段腸管內(常規致結腸脾曲可增加導絲的支撐力)，沿導絲送入支架輸送器，輸送器外涂抹石蠟油，透視下準確定位后，支架近端超出狹窄部2 cm，在X線監視下固定輸送器內管并緩慢后拉輸送器外鞘使壓縮的支架擴張并置留于狹窄處，隨后撤出支架輸送器和導絲，常可見較多惡臭大便噴涌而出。

圖1 降結腸狹窄，在腸鏡引導下送入導絲并成功置入支架

1.3 術后觀察術后觀察患者情況，即刻行腹部透視除外腸穿孔，并了解支架的位置和擴張程度；必要時可沿導絲送入球囊導管并注入適量40℃的溫水以利記憶合金支架的充分擴張；注意觀察患者的腹部體征及支架通暢排便排氣情況。

2 結果

本組19例共置入支架20枚，其中1枚帶膜支架置入后12 h滑出，改用加長無腹膜支架置入成功，支架置入一次成功率為95%(19/20)。操作時間20～60 min，平均35 min。所有病例支架置入后即能排便，腸梗阻情況解除(圖2)，并恢復進食，患者身體也不同程度恢復，12例患者在腸道準備后作了選擇性腸癌根治術(圖3)；5例因遠處轉移，而放棄手術選擇支架置入(圖4)，術后復發吻合口狹窄1例，支架置入后隨訪1～12個月，排便情況良好，1例直腸支架置入3個月后自行排出，對排便無明顯影響；1例吻合口瘺患者，腹膜支架置入后成功堵瘺并通便正常(圖5)；術后患者生存質量明顯改善并延長生命時間；19例置入支架后均有肛門和下腹脹痛感，輕重不等，輕者12 h內自行緩解，2例置入支架后呈持續性脹痛，需用止痛藥物，3 d后緩解。未見再次腸梗阻和腸穿孔等并發癥。

圖2 支架置入后腸梗阻解除；圖3乙狀結腸狹，支架置入通便順利；圖4直腸狹窄梗阻，支架置入距肛門約6 cm，排便順利；圖5直腸癌術后吻合口瘺，支架置入成功堵瘺并通便順利，溫水球囊擴張支架。

3 討論

直腸及遠端結腸的梗阻不同于上胃腸道的梗阻，直、結腸癌引起的急性腸梗阻常規外科治療分兩個階段，先造瘺減壓，再實施腫瘤切除吻合術。采用金屬內支架置入治療急性癌性梗阻，再手術切除腫瘤的方法可使手術的死亡率由原來的17%下降至7.7%[2]。以微創術代替急診造瘺術以緩解急性腸梗阻是一種值得推廣的方法，對于晚期直、結腸癌患者，常常是年齡較大、體質差，加之病變時間較長，與相鄰臟器浸潤甚至已發生遠處轉移，因而已失去手術機會，由于嚴重的營養攝入障礙，進行放化療也難以實施。采用金屬內支架置入術能有效地解決患者的腸梗阻和排便及進食問題，同時對如發生吻合口狹窄和瘺的患者，亦可起到堵漏作用，從而有效地提高患者的生存質量，延長生命時間。據文獻報道，金屬支架對射線的衰減不超過1.2%，對金屬支架置入后患者的外照射或支架內近距離治療的劑量不會造成有臨床意義的影響[3]。目前對于惡性狹窄或癌性復發的患者主張支架置入后放、化療抑制腫瘤生長或置入帶內照射粒子支架[4]。

據文獻報道，使用金屬內支架解除低位腸道的惡性梗阻是有效安全的方法，成功率為80%～100%[5]，在腸鏡的協助下，幫助輸送導絲可提高成功率。內支架置入的常見并發癥有腸穿孔、支架滑脫、腹痛及腸出血、梗阻未解除、梗阻復發等[6]。本組病例未發生腸穿孔并發癥。1例支架12 h滑出是由于使用了帶膜支架且長度估計不充分，使支架釋放后未能形成喇叭口而固定不牢。為避免支架的脫落，我們的體會是應選擇長度大于上下端各2 cm，且內徑較大使其與管腔充分接觸為宜。掌握好操作規程和操作技術，術中準確定位釋放、術后告知飲食可以有效防止并發癥的發生。

總之，金屬內支架置入治療急性癌性低位腸梗阻能以微創術代替造瘺術，為患者接受根治性癌腫切除術提高了有利的全身和腸道準備，使急診手術改為擇期手術；為已遠處轉移失去手術機會的晚期腫瘤患者和術后狹窄并瘺的患者提供姑息性解除結腸梗阻的治療機會，改善其生存質量，延長生命時間。該方法具有微創、安全、立竿見影、重復性強、能維持正常排泄通道、且經濟(國產金屬支架約人民幣2 500元，質量也可靠)的特點，易被醫患雙方接受。

[1]關偉,張巖,李忠誠.結腸梗阻性病變的內支架治療[J].中國危重病急救醫學,2001,12(7)：443-444.

[2]Chool W,Do YS.Maglinant colorectal obstruction：treatmentwith aflexible covered stent[J].Radiology,1998,206(2)：415-421.

[3]高梨,馮寧遠,瞿仁友,等.金屬內支架對放射治療影響的體外研究[J].中華放射學雜志,2001,35(1)：75-76.

[4]傅劍華,戎鐵華,李小東,等.晚期食管癌支架置入術后放療和化療的價值[J].中華腫瘤雜志,2004,26(2)：109.

[5]Wholey MH,Leving EA,Ferral H.Initial clinical expience with colonic stent placement[J].Am J Surg,1998,175：194-197.

[6]徐華.鎳鈦記憶合金內支架在惡性結腸梗阻中的應用[J].實用臨床醫學,2002,3(2)：102-103.

R656

B

1003—6350（2012）22—068—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.22.025

2012-05-09)

王芳清（1970—），男，侗族，貴州省天柱縣人，主治醫師，學士。