超聲導向Mammotome在乳腺良性實質性腫塊治療中的應用

黃國福，冷曉玲，馬富成

(1.新疆醫科大學第五附屬醫院腫瘤科，新疆烏魯木齊830011；2.新疆醫科大學附屬腫瘤醫院超聲科；新疆烏魯木齊830011)

超聲導向Mammotome在乳腺良性實質性腫塊治療中的應用

黃國福1，冷曉玲2，馬富成2

(1.新疆醫科大學第五附屬醫院腫瘤科，新疆烏魯木齊830011；2.新疆醫科大學附屬腫瘤醫院超聲科；新疆烏魯木齊830011)

目的探討高頻超聲引導乳腺腫塊微創旋切術（Mammotome）治療乳腺良性實質性病變的應用價值。方法對750例1 480個經臨床及彩超診斷的乳腺良性腫塊行高頻超聲導向旋切治療，對引導情況及治療效果進行評價。結果高頻超聲引導成功率為87.91%，纖維腺瘤和增生性病變、導管內乳頭狀瘤、增生性病變與導管內乳頭狀瘤完全切除率之間差異有統計學意義(χ2=105.225，P=0.000；χ2=16.8，P=0.000；χ2=8.023，P=0.005)；腫塊＜0.5 cm或≥2.5 cm時，超聲引導下微創旋切術的完全切除率小于直徑0.5～2.5 cm的腫塊（χ2=14.60，P=0.001；χ2=14.32，P=0.000），不同病理類型（0.5 cm≤直徑＜1 cm、1 cm≤直徑＜1.5 cm、1.5 cm≤直徑＜2.0 cm）病灶切除情況的比較差異無統計學意義(χ2=3.813，P=0.149；χ2=1.421，P=0.476；χ2=3.288，P=0.203)。結論高頻超聲引導Mammotome活檢系統微創治療乳腺良性腫塊創傷小、療效好，尤其適用于治療直徑0.5～2.5 cm的乳腺良性實質性腫塊。

高頻超聲；麥默通；乳腺腫塊

近年來，乳腺良實性腫塊發病率較前明顯升高，傳統外科手術對女性乳房的美觀和患者心理有較大的影響，在高頻超聲引導下行乳腺良性實性腫塊微創旋切術（Mammotome）對診斷及切除乳腺良性實性腫塊越來越受到女性患者的青睞。本文探討了使用該方法切除乳腺良性實性腫塊療效，進一步總結經驗教訓，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2008年3月至2009年10月具備Mammotome活檢術適應證的患者。入選標準：臨床查體未觸及但鉬靶或彩色多普勒檢查明確乳腺實性病灶在3.0 cm以內；乳腺多部位腫物，手術中可以行多個病灶的連續切除；對乳腺美觀有要求的患者。排除標準：乳腺腫塊緊鄰乳暈部或大乳管，血管豐富，出血風險大；凝血機制差或處月經期、乳腺置有假體，臨床檢查可疑惡性腫瘤者。共750例1 480個腫塊行Mammotome活檢，年齡22～52歲，中位年齡36歲，術前臨床及彩色多普勒檢查均診斷為纖維腺瘤。腫瘤直徑0.3～3.2 cm，平均為1.1 cm。

1.2 儀器與方法美國強生公司Mammotome活檢系統SCM23K型，主要由11 g旋切刀等組成。超聲儀為百勝公司Maylab 30彩色高頻診斷儀，探頭頻率9～12 MHz。患者手術前行彩色多普勒檢查明確病灶位置、大小、回聲及血流特征、病灶距皮膚及胸大肌的距離，并標記。根據病灶位置選擇合適的穿刺點：內上象限選擇乳暈邊緣，外上象限選擇乳腺外緣，內下及外下象限選擇乳腺下緣，對單側乳房多個腫塊者，盡可能選擇能兼顧多個腫塊切除的進針部位。常規鋪巾、消毒、局部麻醉，于穿刺點局部切3 mm左右切口，彩色多普勒導向最小距離水平插入穿刺針至乳腺腫塊局部，彩色多普勒確認穿刺針凹槽位于腫塊中心正下方后，進針模式改為切割模式將病灶切除，取出切除組織。彩色多普勒監視腫塊變化，持續調整穿刺針達到位置不變的情況下凹槽與腫塊中心位置一致以及切割腫塊側壁，至彩色多普勒明確無腫塊回聲時停止旋切，吸出積血，拔出穿刺針，局部加壓數分鐘后再次超聲探查，全程記錄超聲圖像。組織條送病理學檢查。

1.3 觀察指標觀察乳腺不同病理類型、不同大小的腫瘤在超聲引導下完全切除的例數及比例有無差異，病灶切除過程中有無并發癥及處理方式。

1.4 統計學方法所有數據使用SPSS13.0統計學軟件進行處理，組內兩兩比較采用χ2檢驗。P≤0.05或0.01表示差異有統計學意義。

2 結果

750例1 480個腫塊超聲均清晰顯示了進針、退針管、負壓抽吸及進針管切割等手術全過程，顯示率為100%，引導成功率為87.91%。術后超聲隨訪以超聲術前定位圖像為參照物，以定位腫塊消失無殘瘤且術后病理結果為陽性視為完全切除。

2.1 術后病理診斷情況彩色多普勒引導下行Mammotome活檢共計1 480個，術前均行彩色多普勒明確為良實性病灶，術后病理明確纖維腺瘤1 076個，增生性病變251個，導管內乳頭狀瘤144個，乳腺癌9個。乳腺癌彩色多普勒圖像均表現為不典型病例，Mammotome術后病理證實為導管原位癌3例，小葉原位癌2例，微小浸潤癌2例，黏液癌1例，浸潤性導管癌1例，其中浸潤性導管癌患者進行了二次手術。

2.2 超聲引導切除情況不同病理類型腫瘤完全切除率兩兩比較差異有統計學意義(χ2= 106.823，P=0.000)：纖維腺瘤和增生性病變、導管內乳頭狀瘤、增生性病變與導管內乳頭狀瘤完全切除率比較差異有統計學意義（χ2=105.225，P=0.000；χ2=16.8，P=0.000；χ2=8.023，P=0.005），見表1。

表1 不同病理類型腫瘤超聲引導完全切除率（%）

2.3 不同大小的病灶完全切除情況不同大小的病灶超聲引導完全切除率比較差異有統計學意義，腫塊＜0.5 cm或≥2.5 cm時，超聲引導下微創旋切術的完全切除率小于直徑0.5～2.5 cm的腫塊（χ2= 14.60，P=0.001；χ2=14.32，P=0.000）；不同病理類型（0.5 cm≤直徑＜1 cm、1 cm≤直徑＜1.5 cm、1.5 cm≤直徑＜2.0 cm）病灶切除情況比較差異無統計學意義(χ2=3.813 P=0.149；χ2=1.421，P=0.476；χ2=3.288，P= 0.203)；1.5 cm≤直徑＜2.0 cm導管內乳頭狀瘤同增生性病變、纖維腺瘤病灶切除情況比較差異無統計學意義（精確概率法P=0.081，P=1.000）。

表2 不同大小的病灶完全切除情況（個）

2.4 并發癥病灶切除過程中165例(22%)患者有疼痛癥狀；102例（13.6%）患者有出血，其中9例（9.2%）患者局部壓迫后出血停止。33例(4.4%)因病灶出血較多，為保證安全及時停止手術，患者無嚴重并發癥出現，其中直徑大于2.5 cm者11例（33.3%），彩色多普勒隨訪發現未完全切除9例；直徑1.5～2 cm者8例（24.2%），彩色多普勒隨訪發現未完全切除5例；直徑1.0～1.5 cm者14例（42.4%），其中11例位于乳暈區，彩色多普勒隨訪發現未完全切除3例。5例（6.3%）患者出現局部皮下瘀血，術后6周消退；切口無需縫合，隨訪切口疤痕微小，乳腺外形無改變。術后病理結果發現9例乳腺癌，其中包括4例導管原位癌、2例小葉原位癌、3例浸潤性導管癌，4例進行了二次手術，術后12個月超聲隨訪未見腫塊復發。

3 討論

超聲導向Mammotome乳腺微創旋切系統具有特殊的運送裝置，在不退出外套針的情況下，通過內套針的運動將標本送出來，便于重復切割，可以一次獲得多條組織[1]；與細針針吸活檢和空芯針穿刺活檢相比，獲取組織量更大[2]。本組結果與其一致：單腫塊切割組織條最多25條，最少2條；單例次腫塊切除耗時最長50 min，最短3 min，平均32 min。其中，430例患者術中單側乳房切除腫塊為兩個或兩個以上，357例利用同一穿刺針道。同時它還具有以下優點：（1）多為穿刺口，手術創傷少，愈合快、佳。本組患者除乳腺癌組有4例改為手術外，其余均為穿刺入口，切口愈合快，疤痕短期內消失。在本組患者中，多發纖維腺瘤的患者明顯受益于這種微創手術，不必做大手術切口或者多手術切口就能到達治療目的。（2）準確性增加，感染率降低。本研究中完全切除率達87.91%，尤其對于0.5～1 cm的腫塊完全切除率更高達97.04%?；颊咴跓o術后出血并發癥的情況下均未行抗炎治療，結果顯示無一例發生感染。（3）減少瘀血和血腫。由于Mammotome負壓吸引裝置可及時清除活檢部位的局部出血，因而可從根本上減少局部血腫的發生，壓迫止血可以防止血腫形成[3]。

術中操作應注意以下問題：（1）進針方向盡量平行于胸壁，避免穿透胸膜形成氣胸；術中注意患者的體位和旋切刀穿刺的部位，盡量將旋切刀置于腫塊下，同時保證刀尖向上，防止術中旋切刀誤入胸腔，造成氣胸、血胸[4]。（2）病灶靠近皮膚時，可于皮下注射生理鹽水隔開腫塊與皮膚，并盡量采取側切瘤體，能有效避免皮膚損傷。（3）切除病灶后負壓吸引殘腔內滲血，局部加壓5～10 min，再用腹帶加壓包扎24 h，防止術后繼發性出血。（4）要求超聲醫師對圖像有較高的識別能力，才能在最小損傷的基礎上順利完成手術，同時應把握禁忌證，嚴格針對良性腫塊。（5）微創旋切系統在活檢過程中組織通過針道轉移出來，較Tru-cut穿刺活檢減少了針道播散的危險，但難免對腫塊進行擠壓，同時術后用繃帶壓迫，均使得惡性腫瘤有在針道種植和全身轉移的機會[5]。（6）乳腺腫塊的大小與旋切術的效果明顯相關，腫塊過大難以進入凹槽內，不能完全切除，且殘留腔較大易出血。(7)腺體厚薄、患者年齡、腫塊位置均與出血情況相關，腺體薄、患者年輕、腫塊位于乳暈區較腺體厚；患者年齡大、腫塊位于非乳暈區更易出血。（8）切割前打過多麻藥或切割中出現血腫均可使腫塊邊緣難以辨認，術后需積擠壓排出血腫反復檢查確認無殘留中空方可加壓包扎。

筆者總結，腺體的厚薄對旋切術亦具有影響。對于腺體較薄的乳房，瘤體?？拷乇诨蚱は?，操作時常需進入乳房后間隙以保證進到瘤體后方，可在旋切刀對準瘤體后在瘤體前方注入液體（一般用稀釋的利多卡因或生理鹽水），將皮膚與瘤體隔開后進行旋切，如在旋切部分瘤體后注入液體將嚴重影響瘤體的可視度。旋切時盡量采取側切的方式以免將瘤體前方皮膚吸入槽內一并切除。這種類型乳房還可面臨瘤體靠近肋間隙、旋切刀無法到達瘤體后方的情況，我們選擇進刀點與瘤體連線盡量平行于肋間隙的位置，避免與其垂直。對于腺體較厚的乳房，瘤體鄰近胸大肌時，尋找乳房后間隙為一大難題，往往在進刀后被旋切刀的偽像遮擋。我們選擇向后間隙注入液體的方式顯示后間隙，然后將旋切刀尖置入顯示液性暗區的部位，使得刀的周圍有明顯的回聲差而得以顯示刀進入后間隙。除此之外，進針點的位置選擇也很重要，選擇自乳暈區進針時，因乳暈區腺體較厚，難以進入乳房后間隙，對深部腫塊刀槽對位困難，且進針途中腺體易錯位，使腫塊偏離原來的位置。自乳房內上象限及內下象限進針亦多存在腺體錯位的情況，一次對準的成功率小，需數次對位。筆者統計，自乳腺外下象限進針一次對位的成功率達80%。

以下幾種情況可導致殘瘤：（1）麻醉藥注入過多，瘤體周圍水腫明顯，回聲減低，結構紊亂，影響瘤體邊緣的顯示，此同周平等的報道相同[6]；（2）瘤體形態極不規則，在瘤體大部切除的情況下可能殘留一小分葉瘤體，在術后隨訪時才被發現；（3）脂肪組織豐富的乳房，瘤體位于菲薄的腺體中，對這種瘤體在旋切中因周圍缺乏很好的回聲對比致部分邊緣顯示不清；（4）瘤體較大，在旋切過程中出現血腫而遮擋了瘤體的顯示；（5）腺體較厚，瘤體位置深在，超聲屏幕顯示不佳，加以麻醉藥、旋切刀偽像及血腫的干擾，瘤體顯示不佳；（6）瘤體過小，如小于5 mm，旋切刀恰好穿過瘤體或位于旋切刀后方被遮擋，這種情況下瘤體顯示困難，如將其他組織誤為瘤體切除，原瘤體將在術后隨訪時才被發現。

[1]Fine RE,Whith worth PW,Kim JA,et al.Low risk palpable breast masses removed using avacuum assisted hand held device[J]. American Journal of Surgery,2003,186(4)：362-367.

[2]Fine RE,Boyd BA,Whithworth PW,et al.Percutaneousre moveal of benign breast masses using avacuum assisted hand held device with ultrasound guidance[J].Am J Surg,2002,184(4)：332-336.

[3]Sperber F,Blank A,Mester U,et al.Diagnosis and treatment of breast fibroadenomas by ultrasound-guided vacuum-assisted biopsy [J].Arch Surg,2003,136(7)：796-800.

[4]王強,張建全,蔡清平,等.微創旋切手術治療女性多發乳腺腫塊[J].解放軍醫學雜志,2004,29(5)：453-456.

[5]Meloni GB,Dessole S,Becchere MP,et al.Ultrasound guided Mammotome vacuum biopsy or the diagnosis of impalpable breast lesion[J].Ultrasound Obstel Gynecol,001,18(5)：520-523.

[6]周平,陳道謹,吳君輝,等.超聲導向麥默通負壓抽吸活檢儀在切除乳腺良性腫塊中的應用[J].中國超聲醫學雜志,2004,20(9)：659-661.

R737.9

B

1003—6350（2012）22—051—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.22.018

2011-05-30）

黃國福（1974—），男，上海市人，副主任醫師，碩士。