臨床路徑管理在小兒外科病種中的應用評價

顧亞明，季寶軼，張連豐

(南京醫科大學附屬南京兒童醫院質管辦，江蘇南京 210008)

臨床路徑(CP)是20世紀80年代在美國醫療保險和支付方式發生改變后，為順應醫院內部和外部環境改革而產生的，是一種可以有效控制醫療服務費用、保證醫療服務質量的成功手段。1996年引入我國后，經國內醫院十多年的探索，得出的結論是實施CP管理可優化診療流程，規范醫療行為，提高醫療工作效率，合理利用醫療資源，提高醫療質量［1］。我院于2010年作為衛生部臨床路徑試點醫院，對小兒外科4個病種實施了臨床路徑管理。為評價我院實施效果，以便今后更好地開展臨床路徑管理工作，現對1年來實施情況進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2010年4月至2011年3月完成CP管理的小兒外科4個病種(急性腸套疊、先天性肥厚性幽門狹窄、先天性巨結腸癥、尿道下裂)共395例作為CP組，將2009年入院、第一診斷相同、采用傳統管理及常規方法治療的上述4個病種859例作為對照組。CP組中男238例，女157例;對照組中男526例，女333例。兩組間患兒性別、年齡、父母文化程度經比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

我院相關專科依據衛生部下發的《臨床路徑管理指導原則》，結合本地區和我院實際情況，按照臨床診療、操作常規，參照《抗菌藥物臨床應用基本原則》、《病歷書寫規范》制定出相關病種的進入路徑和出院標準，并制定CP表單。各專科路徑實施小組對符合進入標準的病例依據CP表單流程，以時間為軸線進行診療、記錄、評估分析，醫院專家組每月對各科實施CP管理病例的醫療質量、平均住院日、抗生素使用和檢查費用等進行評價、反饋，必要時對CP表單流程和時間作適當的調整。對照組病例采用我院傳統管理、治療程序和方法。

1.3 統計學處理

采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量資料組間比較采用U檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

我院完成外科4個病種CP管理共395例，其中急性腸套疊216例，先天性肥厚性幽門狹窄61例，先天性巨結腸癥46例，尿道下裂72例。各試點病種CP組的各項指標與對照組比較見表1、2、3、4。

表1 急性腸套疊兩組間住院天數、抗生素使用天數、檢查費用比Tab 1 The comparison about hospital days，the days of antibiotic use，and the cost of check between the two groups of patients with acute intussusception

表2 先天性肥厚性幽門狹窄兩組間住院天數、抗生素使用天數、檢查費用比Tab 2 The comparison about hospital days，the days of antibiotic use，and the cost of check between the two groups of patients with congenital hypertrophic pyloric stenosis

表3 先天性巨結腸癥兩組間住院天數、抗生素使用天數、檢查費用比Tab 3 The comparison about hospital days，the days of antibiotic use，and the cost of check between the two groups of patients with hirschsprung's disease

表4 尿道下裂兩組間住院天數、抗生素使用天數、檢查費用比Tab 4 The comparison about hospital days，the days of antibiotic use，and the cost of check between the two groups of patients with hypospadias

由表1、2、3、4可見，CP組各病種的平均住院日、術前平均住院日和抗生素平均使用天數與對照組相比均有明顯降低，差異有統計意義(P＜0.01)。除先天性巨結腸外，其他3個病種的檢查費用與對照組比較明顯升高，藥占比下降，差異有統計學意義(P＜0.01)。

3 討 論

CP是由醫、護人員對特定的診斷或手術制定的最適當的有順序性和時間性的醫療計劃，它是對患者管理的無序狀況進行一種優化、簡化和增效的管理，用系統管理、過程管理等科學手段建立起來的質量管理模式［2］，是一個集醫院管理、循證醫學、整體護理、持續質量改進的診療標準化方法。它強調診療的時間性，規定了診療過程時間表和出院標準，讓患者從入院起即按診療流程接受治療，明確在什么時間、什么情況下該做什么。它加強診療的規范性，剝奪了醫師的“無限診療權”，指導醫師按CP行使有限的診療權，減少了醫護人員診療過程中的隨意性和盲目性，避免了同一病種因不同患兒及醫務人員工作習慣不同而產生的醫療質量差異，從而規范了診療過程和診療行為，杜絕濫用抗生素。它突出診療計劃的連續性，要求減少來自醫院層面的變異，增加檢查設備，縮短大型檢查的預約時間，去除雙休日對診療的影響，加強了臨床與醫技部門的溝通。它以病人為中心，提供有效的護理指導［3］，讓家長清楚孩子的住院治療流程及出院預期，因而家長積極主動配合，增強了醫患溝通。CP使臨床診療標準化、程序化，避免了各種因素造成的時間浪費，減少了不必要的診療項目，杜絕了藥物的過度作用，降低了住院費用［4］。

目前，在兒科領域的CP工作已經得到開展。有關小兒外科病種的CP管理研究認為，路徑管理能縮短住院天數，減少術后并發癥，減輕家長的經濟負擔［5］。本研究中4個試點病種實施CP管理后，平均住院日和術前平均住院日有不同程度下降，3個病種的藥占比降低，表明實施CP管理確實能提高工作效率，降低醫療費用，減輕家長負擔。實施CP管理后，各病種平均住院日均符合CP表單中標準住院天數要求，表明CP診療流程基本符合我院臨床工作實際。CP實施為每一病種制定了合理的用藥指征和時機，減少了抗生素使用，同時它以時間表的形式制定了診療計劃和預期目標，起到規范醫療服務行為，杜絕工作中重復、拖拉現象的產生。在實施過程中，醫院相關部門定期檢查督促醫療質量，對各路徑組的實施情況進行通報和反饋，促使臨床醫師按CP表的流程和病歷書寫規范要求做好診療和文字記錄工作，增強各級醫務人員工作的主動性、責任心，從而提高了診療和服務質量。本研究中CP組與對照組的診療區別是:術前檢查時間縮短，診療項目規范，藥物合理使用及規范的出院標準。CP管理減少了診療過程中各種原因造成的時間浪費，減少了診療的不公平性和過度的醫療服務，減少了術后無病住院日，節約了醫療資源。它是提高醫療、護理質量，改善醫療品質的方法之一，是控制醫療成本和提高醫療服務質量的手段［6］，這一高質量、低消耗、多贏的醫療服務模必將成為發展趨勢。

［1］席林青，席家寧，李甲辰，等.臨床路徑管理模式在單病種醫療質量管理中的作用研究［J］.中國醫藥，2011，6(6):747-749.

［2］歐志梅，蘇維.全面質量管理觀視角下的臨床路徑新設想［J］.現代預防醫學，2008，35(8):1472-1473.

［3］徐琴，汪秀云，吳張平.應用臨床路徑對行起搏器安裝術患者臨床管理的效果［J］.現代醫學，2010，38(5):561-562.

［4］孫紅梅，宮印成，王敬梅，等.實施臨床路徑的應用效果研究［J］.中國衛生資，2008，11(1):16-18.

［5］鄒娟.臨床護理路徑在小兒腹股溝疝手術護理中的應用［J］.護理實踐與研究，2009，6(22):25-27.

［6］鄧玉宏，王忠，馬利，等.實施臨床路徑的意義及其應用現狀［J］.現代生物醫學進展，2010，10(9):1756-1759.