不同途徑介入治療急性心肌梗死的對照研究

丁澍，嚴金川，陳小節，李璇，孫濤，李權

(江蘇大學附屬醫院心內科，江蘇鎮江 212001)

ST段抬高的急性心肌梗死(ST elevation myocardial infarction，STEMI)是威脅人類生命的急危重癥。急診經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)對于迅速再建冠狀動脈灌注是一種非常有效的方法。傳統的急診PCI大多經股動脈路徑，隨著橈動脈路徑的普遍應用，經橈動脈急診PCI在各大醫療心臟中心逐漸開展，但通常限于生命體征平穩和基線特征較好的患者。作者對經橈動脈和股動脈途徑急診PCI(包括生命體征不平穩及基線特征差的患者)的安全性和有效性作一分析。

1 資料與方法

1.1 對象及方法

2008年1月至2010年9月在我院住院并明確診斷為STEMI(包括心源性休克)患者254例，發病時間均在12 h以內。所有患者PCI術前均行Allen試驗。Allen試驗陽性者隨機進入橈動脈組(TRA組)或股動脈組(TFA組)，陰性者自動進入股動脈組。均予阿司匹林、氯吡格雷、肝素、達肝素鈉等正規治療。無禁忌證者初始在導管室予鹽酸替羅非班，以 0.2 μg·kg－1·min－1速度靜脈泵入，2 h 后改為 0.1 μg·kg－1·min－1靜脈維持24～48 h。TRA組術后2 h拔除鞘管，加壓包扎及腕部制動6 h;TFA組行縫合器縫合者制動6 h，未行縫合器縫合者術后4 h拔除鞘管，彈力繃帶8字法加壓包扎，下肢制動24 h。行主動脈內氣囊反搏(IABP)者視病情將氣囊放置48～120 h。

1.2 觀察指標

1.2.1 PCI操作指標及血管并發癥 觀察兩組穿刺成功率、PCI成功率、穿刺至首次球囊擴張時間、手術時間。穿刺成功定義為成功置入鞘管;PCI成功定義為罪犯血管開通，遠端血流TIMI 2～3級;血管并發癥包括穿刺處出血和血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、皮膚破潰感染和血管迷走反射。

1.2.2 患者的依從性及住院時間 觀察患者接受不同穿刺途徑的意愿及住院天數。

1.2.3 預后 觀察住院期間及6個月隨訪期主要不良心臟事件(major adverse cardiac event，MACE)發生率，包括死亡、再次心肌梗死、靶血管重建。

1.3 統計學處理

2 結 果

見表 1、2。

表1 兩組患者基線特征及手術操作情況Tab 1 Baseline characteristics and procedure outcomes in two groups

表2 兩組患者住院及6個月隨訪情況Tab 2 Information in hospital and for 6-month follow-up in two groups

如表1所示，兩組男性比例、平均年齡、危險因素≥3個的患者比例差異無統計學意義，穿刺成功率、PCI成功率、患者平均植入支架數、藥物支架比例、罪犯血管為左前降支或左主干比例、應用替羅非班比例兩組差異均無統計學意義。TFA組置入IABP比例明顯增多(P＜0.005)，與該組血流動力學不穩定患者更多有關。穿刺至首次球囊擴張時間兩組差異無統計學意義，手術時間TFA組稍長于TRA組(P=0.049)，可能與TFA組心源性休克患者更多，需行IABP有關。依從性TRA組明顯高于TFA組(P＜0.005)。TRA組共10例并發癥，其中2例患側前臂明顯血腫，抬高患肢并加壓包扎24 h后血腫逐漸消退，未遺留功能障礙;TFA組25例并發癥，包括1例嚴重出血，輸血后方糾正。TRA組血管并發癥明顯減少(P＜0.005)，平均住院日較短(P=0.003)。住院期間及隨訪期兩組MACE發生率差異亦無統計學意義(表2)。

3 討 論

STEMI行急診PCI治療可使患者梗死相關動脈再通率升高，且再通完全，相關動脈TIMI血流Ⅱ、Ⅲ級可達95%以上并且降低了包括死亡在內的近期和遠期MACE發生率［1-2］。搶救心梗的關鍵在于縮短罪犯血管再通時間，經橈動脈PCI能否獲得與股動脈相似的再灌注時間是影響預后的關鍵。本研究結果顯示，包括STEMI合并心源性休克的患者在內，TRA組穿刺至首次球囊擴張時間與TFA組相似，再灌注時間并未延長，穿刺成功率和手術成功率均較高，住院期間及6個月隨訪期內MACE發生率相近，證實了經橈動脈急診PCI的有效性和安全性，與國外報道［3-7］一致。

目前治療急性心梗常需強化抗血栓。經橈動脈急診PCI前予以替羅非班聯合氯吡格雷能迅速抑制血小板聚集、降低血栓事件、改善梗死相關血管血流、增加心肌微灌注及改善左室功能，同時并不增加出血并發癥的風險。心梗患者一般狀態較差，血容量不足，增加了經股動脈行急診PCI后穿刺局部的大出血、皮下血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、皮膚破潰感染及拔除鞘管時迷走神經反射等并發癥的危險性，同時，因臥床時間延長增加了深靜脈血栓形成風險。而橈動脈位置表淺，周圍無重要神經、血管伴行，易壓迫止血，局部出血及血管并發癥發生率低，且不影響抗栓藥物應用，故已逐漸成為急診PCI的重要手術路徑。本研究兩組除常規應用抗凝、雙聯抗血小板外，絕大多數患者在導管室即應用替羅非班;在此強化抗栓條件下，經橈動脈PCI者出血和血管并發癥較股動脈明顯減少，術后無體位限制，心理壓力輕，患者依從性高，易于術后恢復。同時因住院時間縮短，間接減少了住院費用。

早期成功的PCI可使心源性休克死亡率下降35%，1年存活率明顯增高。STEMI合并心源性休克的患者血流動力學不穩定，一般狀況差，需盡早開通梗阻血管，但在血壓低的情況下橈動脈常捫不清，故首選股動脈途徑行PCI。但本研究包含部分橈動脈徑路急診治療心源性休克的患者，其總的血管再灌注時間并未延遲，住院期間和6個月隨訪期內MACE發生率并未增加，故可初步認為橈動脈徑路治療STEMI合并心源性休克安全有效。

經橈動脈途徑PCI也存在解剖變異導致入路失敗、導引導管提供支撐力相對不足和易發生上肢動脈痙攣等諸多問題。對于橈動脈捫不清、ALLEN試驗陰性、瘦小女性、血壓低、血流動力學不穩定的患者宜首選股動脈路徑，但當雙側股動脈路徑進入困難時，或在IABP的支撐下血流動力學趨于穩定的患者，橈動脈路徑不失為較好的替代途徑。

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