規范醫療機構行為 確保農合基金安全運行

吳志群

新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）基金是由參合人員個人繳納、集體扶持、政府資助共同籌集，用于對參合人員醫藥費用進行補償的專項資金，具有明確的使用范圍，必須做到專款專用，必須全部用于參合人員醫藥費用補償，努力提高參合人員補償水平和支付限額，最大程度地減輕參合人員的個人醫藥費用負擔。按照以收定支、收支平衡的原則合理使用，確保基金安全。

新農合定點醫療機構的監督管理，是新農合醫療制度的重要組成部分，直接關系到合作醫療基金的運行效益和安全，對新農合醫療制度的鞏固和持續發展具有十分重要的意義。新農合定點醫療機構監督管理的核心，是規范定點醫療機構的服務行為，控制醫療費用，提高服務質量和水平。

一、基金運行過程中存在的問題

（一）非參合農民冒名就醫，套取農合基金

當前隨著新農合制度的不斷發展，合作醫療覆蓋面不斷擴大，農民參合率也逐年上升，但仍有少數農民沒有參合。一些未參合農民在就醫時，借用他人的醫療證，享受合作醫療報銷，導致合作醫療基金流失。

（二）小病大醫、門診轉住院現象時有發生

參合農民的醫療需求隨著報銷補償水平的升高在不斷增大，甚至出現過度需求。部分參合農民為了獲得合作醫療基金補償，將本可以在門診治療的費用轉為住院治療；醫生的收入與其提供醫療服務的數量和收益相聯系，在利益驅動下，小病大醫的現象比較普遍。這些行為，會導致醫療費用不合理增長，加大了基金超支風險。

（三）不合理檢查和用藥

首先，隨著科學技術和醫藥技術的發展，醫療設備和醫療藥物不斷推陳出新。這些高新設備和藥品在檢查和治療過程中確實能夠降低醫療風險，減輕病人痛苦，但是價格比較昂貴。醫生出于療效和收益的考慮，會建議病人選擇高新的技術和設備，造成醫療資源浪費，也使醫療費用過快增長。其次，部分醫生與醫藥代理商之間的非法交易，使大處方現象嚴重。高昂的醫療費用挫傷了廣大農民參合積極性，而且使新農合基金流失嚴重。

不規范醫療服務行為導致的直接結果:一是合作醫療基金大量流失，致使基金使用率低；二是參合農民得不到質優價廉的服務，不能真正受益，從而影響參加合作醫療的積極性，動搖農村合作醫療發展的基礎。

二、如何規范醫療機構服務行為

（一）加強對定點醫療機構的管理和考核

一是合作醫療管理機構應制定嚴格的定點醫療機構管理和考核辦法，把就診人次、醫療總費用、次均費用、目錄外藥品費用比例等作為考核指標，考核結果與醫療機構報銷墊付款的撥付掛鉤，以此來控制醫療費用的不合理增長。二是落實醫療機構把門人的責任，利用醫療證和身份證等相關資料對就診人員進行身份確認，杜絕借證套取農合基金現象，避免基金流失。

（二）新農合管理機構應加強稽查審核

為確保基金規范使用，新農合管理機構應對各定點醫療機構的報銷情況進行審核。首先，應對各醫療機構月底報送的報銷憑證、農合資料等全面審核，若發現違規報銷支出，應由醫療機構追回，不能追回的由醫療機構承擔。其次，要核對報銷資料與微機報銷記錄是否一致。最后，在全面審核的基礎上進行重點審核，有針對性地進行入戶調查。

（三）建立舉報激勵制度，增強基金監管力度

為進一步加強新農合醫療制度，維護公開、公平、公正、透明的原則，增加新農合基金使用情況的透明度，定點醫療機構應在醒目的位置設新農合報銷公示欄，定期對合作醫療報銷情況進行公示，接受社會和群眾監督。同時，新農合管理機構應在定點醫療機構設舉報箱，公布投訴電話，出資設立舉報獎勵基金，鼓勵群眾對農合基金方面的違規違法行為進行監督。

（四）加強新農合服務能力建設，規范報銷審核程序

醫療機構農合報銷工作人員要積極參加新農合業務知識培訓，對新農合網絡報銷審核軟件要能夠熟練應用，規范操作程序，提高自身業務水平和工作能力，更好地服務于參合農民。

（五）完善基金管理的相關法律制度

我國應制定相應法律、法規，明確各方責任、權利義務和相應利益。有了法律保障，就可對各種違法行為進行處罰。

規范醫療機構的醫療服務行為，合理診斷、合理治療，有效控制醫療費用，減輕患者醫療費用負擔，防止因病致貧、因病返貧。同時，也減輕了合作醫療基金的支出壓力，降低了基金透支風險，確保了基金的安全運行，最大、最好地發揮其社會效益，推動新農合制度的健康持續發展。