論商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有機(jī)結(jié)合

溫琳琳

一、我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀

1.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就是當(dāng)人們生病受到傷害后，由國家或社會(huì)給予的一種物質(zhì)幫助，即提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保障制度。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會(huì)性等基本特征。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度通常由國家立法，強(qiáng)制實(shí)施，建立基金制度，費(fèi)用由用人單位和個(gè)人共同繳納，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付，以解決勞動(dòng)者因患病或受傷害帶來的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。目前我國已經(jīng)形成了三大醫(yī)療保障制度支柱，分別是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和正在試點(diǎn)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。三種制度基本解決了醫(yī)保制度在部分人群中缺失的不公平問題，但是另一個(gè)問題必須得到正視，即這三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度在設(shè)計(jì)上各自獨(dú)立且存在差異，制度的補(bǔ)償、受益水平及其公平性存在較大問題。

2.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀。我國醫(yī)療改革的目的是要建立一個(gè)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、用人單位補(bǔ)充保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)三者共同支撐的健康保障體系。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是指消費(fèi)者依一定數(shù)額交納保險(xiǎn)金，遇到重大疾病時(shí)，可以從保險(xiǎn)公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用。主要有普通醫(yī)療保險(xiǎn)、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)和特種疾病醫(yī)療保險(xiǎn)等種類。

二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系

1.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)同屬社會(huì)保障體系的范疇，都是以人的身體和生命為保險(xiǎn)標(biāo)的，但是由于它們的性質(zhì)不同，因而決定了它們?cè)谏鐣?huì)保障體系中的地位和作用也不盡相同。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是基礎(chǔ)，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是重要組成部分，兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，缺一不可。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)只能控制在最低基本醫(yī)療水平，而隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)成員生活水平的提高，購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的比重將會(huì)逐步增大。

2.確定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障程度是根據(jù)政府財(cái)力，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以根據(jù)需要，滿足人們更多方面的保障需求。前者是建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，采取有限責(zé)任，以最低基本醫(yī)療為主；后者是投保人或被保險(xiǎn)人采取聚砂成塔的辦法，把個(gè)人“重大疾病、意外傷害”風(fēng)險(xiǎn)，通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，建立個(gè)人高額保險(xiǎn)金，補(bǔ)充基本醫(yī)療不足，交費(fèi)越高保障越大。

3.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍不同。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)只能保障基本醫(yī)療所需費(fèi)用。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可由投保人或被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)人協(xié)商訂立保險(xiǎn)合同，根據(jù)投保人或被保險(xiǎn)人需求投保商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

4.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有補(bǔ)充作用。國務(wù)院在《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》中明確規(guī)定：統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶?，分期核算，不得互相擠占。要確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人賬戶上支付或由個(gè)人支付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。由此可見，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)既有顯著區(qū)別，又有許多客觀存在的共同之處，它們相輔相成、互補(bǔ)所缺，在具體操作中將兩者合理有效的銜接，將收到互相促進(jìn)、共同發(fā)展的良好效果。

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)結(jié)合的建議

1.政府要明確政策，從穩(wěn)定社會(huì)，保障人民健康水平的大局出發(fā)，給商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)充分發(fā)揮的空間，積極與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作，并指導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司加強(qiáng)市場(chǎng)調(diào)研活動(dòng)，開發(fā)設(shè)計(jì)出適銷對(duì)路的醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種。

2.由政府與商業(yè)聯(lián)合，以此加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)之間的溝通，大力宣傳商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，消除人們對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)誠信的顧慮和難以接受自己全部付錢的意識(shí)。

3.可以先在部分地區(qū)實(shí)施試點(diǎn)，取得一定經(jīng)驗(yàn)后，再逐步延伸，也可以從易于有效控制的費(fèi)用開始設(shè)立險(xiǎn)種，來確定保險(xiǎn)費(fèi)的收支平衡。

4.發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)體系中各主體的作用。分工就是要明確政府和保險(xiǎn)公司在醫(yī)療保險(xiǎn)中的不同作用、地位及重要性程度。合作則是要求統(tǒng)一協(xié)調(diào)整個(gè)制度的運(yùn)作。就政府來講，在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)整體謀劃和規(guī)制的基礎(chǔ)上，劃定范圍、提出政策，將兩者納入統(tǒng)一的管理程序，并通過專門的法律法規(guī)進(jìn)行協(xié)調(diào)，形成制度保證、扶持發(fā)展，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)調(diào)發(fā)展的基礎(chǔ)。就商業(yè)保險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)而言，樹立醫(yī)療保險(xiǎn)長期經(jīng)營、微利經(jīng)營、薄利經(jīng)營的目標(biāo)，加強(qiáng)保險(xiǎn)市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)防控，堅(jiān)持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)接，是統(tǒng)籌兩個(gè)制度發(fā)展的重要保證。