經陰道注水腹腔鏡檢查直腸損傷2例報告

杜麗榮 張素芝 張 麗 劉效群 張亦心 呂麗華 任麗娟

(河北省計劃生育科學技術研究院生殖醫學科，石家莊 050071)

經陰道注水腹腔鏡檢查直腸損傷2例報告

杜麗榮 張素芝 張 麗 劉效群 張亦心 呂麗華 任麗娟

(河北省計劃生育科學技術研究院生殖醫學科，石家莊 050071)

經陰道注水腹腔鏡(transvaginal hydrolaparoscopy，THL)是經陰道后穹隆穿刺入直腸子宮陷凹，以生理鹽水作為盆腔膨脹介質，置入微型內鏡觀察盆腔進行診斷和治療的新興婦科內鏡技術。THL主要用來檢查不孕患者的輸卵管、卵巢及盆腔情況，在液體的環境下，輸卵管、卵巢保持自然位置，有利于觀察其在生理狀態下的情況。手術并發癥主要有腸損傷、盆腔臟器出血和感染，腸損傷以直腸損傷多見。我院自2009年10月開展注水腹腔鏡檢查以來發生2例直腸穿孔，現報道如下。

1 臨床資料

病例1:女，30歲。因未避孕3年未孕就診。2年前因左側卵巢畸胎瘤行腹腔鏡下左側卵巢畸胎瘤剔除手術，1個月前在我院輸卵管造影檢查示雙側輸卵管梗阻、積水，遂于2010年5月26日行宮腔鏡及THL檢查術。宮腔鏡下雙側輸卵管插管均無阻力，無美藍液返流，腹部B超未探及子宮直腸窩液性暗區，B超監測下用穿刺套管針經陰道后穹隆穿刺，穿刺后發現進入直腸腸腔。腸腔潔凈，未見糞便，立即退鏡(圖1)。給予廣譜抗生素抗感染，監測生命體征，囑患者半臥位，禁食水24 h。次日患者體溫未見升高，無不適主訴。24 h后無渣飲食，48 h后正常飲食，排便正常。抗炎治療7 d，期間患者生命體征正常，大、小便正常，出院。

病例2:女，23歲。因未避孕1年多未孕，發現輸卵管不通1個月就診。1個月前在外院輸卵管造影檢查示輸卵管梗阻，遂行導絲治療，失敗，來我院要求行宮腔鏡下輸卵管插管及THL檢查術，遂于2011年7月15日施術。術前體溫36.5℃，宮腔鏡下雙側輸卵管插管阻力均大，伴有美藍液返流，腹部B超未探及子宮直腸窩液性暗區，穿刺困難，有落空感后發現進入直腸腸腔。腸腔可見糞便，立即退鏡(圖2)。患者術后訴下腹輕墜痛，給予廣譜抗生素抗感染治療，監測生命體征，囑患者半臥位，禁食水。術后2 h排大便1次，黃色，成形。次日自訴腹墜痛明顯減輕，體溫波動在37.0～37.5℃，腹軟，下腹深壓痛，無反跳痛及肌緊張。胃腸外科會診肛查:直腸通暢，直腸前壁飽滿有觸痛，未觸到缺損，未見其他異常。考慮為直腸損傷(損傷周圍炎性包裹)，建議嚴密觀察腹部體征，繼續抗生素治療，必要時手術修補。術后第3天始患者無不適，體溫波動在36.4～36.8℃，腹部深壓痛逐漸減輕至消失，禁食48 h后無渣流食，逐漸正常飲食。抗炎治療7 d后出院。

圖1 直腸腸腔

圖2 直腸損傷(可見糞便)

2 討論

THL是近年來發展起來的微創婦科內鏡技術，與經腹腹腔鏡一樣，能直視盆腔內子宮體后方、輸卵管、卵巢及其周圍病變，準確判斷輸卵管扭曲、增粗、傘端病變，卵巢是否存在多囊，盆腔有無粘連以及是否有子宮內膜異位癥等。一項多中心前瞻性研究比較經腹腹腔鏡與THL常規評估不孕患者盆腔情況，結果顯示二者有高度的一致性［1］。THL因介質為生理鹽水，輸卵管漂浮在水中，因此，THL比標準腹腔鏡更易于發現纖細、薄層的粘連，尤其是輸卵管傘端的輕微粘連。患者可在門診、局麻下完成手術，費用低廉，安全性高，因此，受到不孕癥患者內鏡盆腔檢查的推崇。

THL并發癥發生率為0.5% ～1.9%，無嚴重并發癥報道，更無死亡病例報道［2］。THL的并發癥包括:盆腔臟器損傷(主要是直腸損傷)、穿刺部位出血、盆腔臟器損傷出血及術后感染。Gordts等［2］2000年對18個國家進行了THL腸損傷的問卷調查，研究顯示腸損傷發生率為0.65%，其中50例以內THL操作的腸損傷發生率為1.35%，50例以上THL操作的腸損傷發生率降為0.25%;24例腸損傷(21例直腸，3例乙狀結腸)，均在術中診斷，均沒有腸內容物泄露，22例予期待療法，2例按外科會診醫生建議在標準腹腔鏡下行簡單的損傷縫合。Gordts等［2］研究表明，THL術中的腸損傷趨向于一個小損傷，當手術經驗達到每年100例以上的手術量以后腸損傷的發生率可降至0.06%。

我院手術過程一般先行宮腔鏡檢查及宮腔鏡下輸卵管插管染色通液術，然后行THL檢查。此順序的優勢在于輸卵管通液后盆腔直腸窩會形成液體池，通過B超監測可以初步判斷子宮后壁與周圍組織有無粘連，使穿刺變得安全。但是一些輸卵管不通、積水，盆腔輕度粘連，子宮后位或肥胖的患者，有時會看不到液體池，與子宮直腸窩封閉的患者混在一起，影響術者的判斷，增加手術難度。利用舉宮器將子宮位置調整成前位后，可使子宮后位和一部分肥胖患者的直腸窩出現液體池，從而降低手術難度;另外，通過舉宮器活動時子宮后壁與周圍組織的移動情況也可幫助術者判斷盆腔的粘連情況及子宮直腸窩是否封閉;但是還是有一部分患者需要通過穿刺的情況來判斷是否為直腸窩封閉，穿刺過程中如見到直腸黏膜皺壁或糞便，要及時退鏡。此2例直腸損傷，第1例發生在100例以內，第2例發生在200～300例以內;第1例的發生與經驗不足、穿刺方向的把握有關，第2例的發生與過度自信、穿刺深度的控制有關。我院截至2011年11月30日已行THL檢查術382例，發生腸損傷2例，發生率為0.5%(2/382)，均為直腸損傷，術中即獲診斷，2例均經保守治療后痊愈。

2例直腸損傷增加了我們的穿刺和治療經驗，給我們許多啟示:THL安全性高，腸損傷發生率隨著手術例數的增加逐漸降低，THL造成的直腸損傷傾向于小損傷，經保守治療可獲痊愈，術前腸道準備可以減輕直腸損傷后的癥狀及預后。

1 Watrelot A，Nisolli M，Chelli H，et al.Is laparoscopy still the gold standard in infertility assessment?A comparison of fetiloscopy versus laparoscopy in infertility:results of the interactional multicentre prospective trial:the FLY study.Hum Reprod，2003，18(4):834-839.

2 Gordts S，Puttemans P，Gordts S，et al.Transvaginal laparoscopy.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2005，19(5):757-767.

(修回日期:2012-03-19)

(責任編輯:李賀瓊)

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