硅膠子宮托在女性盆腔器官脫垂中的應用

楊俊芳 綜述 韓勁松 喬 杰 審校

(北京大學第三醫院婦產科，北京 100191)

硅膠子宮托在女性盆腔器官脫垂中的應用

楊俊芳 綜述 韓勁松*喬 杰 審校

(北京大學第三醫院婦產科，北京 100191)

早在16世紀，希波克拉底就用半個經過醋浸泡的石榴治療盆腔器官脫垂，奠定了使用子宮托治療盆腔器官脫垂的基礎。至今，子宮托的形狀及材料都在不斷更新，從水果、木質、金屬、橡膠等發展到今天的硅膠子宮托，大約200余種，在材料的穩定性以及使用者的耐受性和舒適度上都有所提高。硅膠子宮托以其柔軟、壽命長、耐高溫、易反復清潔、不吸收分泌物、無異味、惰性強等優點，成為20世紀以來應用較為廣泛的類型［1］。本文旨在綜述子宮托治療盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)的臨床應用現狀。

1 子宮托的分類及選擇

現代子宮托根據其原理不同，可以分為支撐型和空間填充型。一般來說，支撐型多用于Ⅰ～Ⅱ期脫垂，且會陰條件較好者;空間填充型則多用于Ⅲ～Ⅳ期脫垂，且會陰條件差者(如陰道口較寬)［2］。本文僅介紹目前最常用的幾種類型(圖1)。支撐型有環狀，盤狀，喇叭狀(Gellhorn，兼具填充功能);空間填充型有面包圈型(Donut，兼具支撐功能)，立方體型等。

圖1 硅膠子宮托常見的幾種類型 A.環形;B.Gellhorn型;C.環狀中間有膜型;D.Donut型［2］

環形子宮托多用于Ⅰ～Ⅱ期盆腔器官脫垂。優點在于方便患者自行放置和取出，對陰道局部壓迫面積小，方便分泌物排出，并且有性生活的患者同樣適用。環形子宮托也可用于Ⅲ～Ⅳ期盆腔器官脫垂。Manchana等［3］報道，在100例盆腔器官脫垂(71%為Ⅲ～Ⅳ期)中應用環形子宮托，62%成功佩戴，52%有13個月的中位持續使用時間。另外，環形子宮托還演化出中間有支撐膜的盤形子宮托(適用于Ⅰ～Ⅱ期脫垂環形子宮托效果欠佳者)和戒指形子宮托(適用于輕度脫垂并伴有壓力性尿失禁或膀胱脫垂者)。

Gellhorn及Donut子宮托都是支撐與填充作用兼備的類型，多用于Ⅲ～Ⅳ期盆腔器官脫垂［4］，可以作為環形子宮托失敗后的第二選擇。Gellhorn子宮托盤狀部分的吸附作用和下方莖桿的支持作用，令其支撐作用更為穩定，因此，放置Gellhorn子宮托要求陰道出口完整;但同時會有分泌物不易排出、陰道分泌物增多、異味等不良反應。Donut子宮托需要的清潔護理工作較環形子宮托稍多，并且不方便患者自行放置和取出。這兩種子宮托都不適用于性生活活躍的患者。

立方體形子宮托有人稱其為子宮托的最后選擇，當其他類型均失敗時可試用。立方體形子宮托可用于Ⅲ～Ⅳ期子宮脫垂，合并陰道前后壁、直腸、膀胱脫垂。它利用凹面吸附在陰道側壁上，填充作用較好，但是很有可能導致陰道黏膜潰瘍和壞死，并且造成局部缺氧環境，大量分泌物產生，因此需要每天取放。

此外，還有針對陰道前壁缺陷的拱形托;類似Gellhorn子宮托的盤形子宮托(缺少Gellhorn子宮托的桿狀部分，允許性生活)等。

Pott-Grinstein等［5］對 947名婦科醫生進行調查，結果表明，環形子宮托是臨床醫生最常用且最容易放置和取出的類型，Gellhorn子宮托是最有效的也是最難取出的類型，Donut子宮托是最難佩戴的類型。

2 子宮托的適應證、禁忌證及使用方法

子宮托的適應證到目前為止尚無明確定論。傳統的適應證包括:有生育要求或孕期婦女;年齡較大或不能耐受手術者;不愿手術者;為手術創造有利條件等。但現在子宮托的應用范圍越來越廣泛，子宮托適用于大部分盆腔器官脫垂，與脫垂的嚴重程度以及主要脫垂的盆腔部位無關［6］。由于子宮托依賴盆隔作為其支持結構，子宮托產生的支撐效果主要針對陰道前壁，因此，很多醫生并不傾向采用子宮托治療后盆腔器官脫垂性疾病。但有研究證明，前盆腔器官脫垂、多部位盆腔器官脫垂和中、后盆腔器官脫垂在子宮托治療成功組和失敗組的比較差異無顯著性［7］。子宮托的使用幾乎沒有絕對的禁忌證，相對禁忌包括陰道炎、活動性盆腔炎癥性疾病、嚴重的陰道潰瘍以及依從性差等因素。

子宮托的選擇應當遵循個體化原則，即根據不同患者的自身情況，選擇合適的型號。在類型選擇方面，與盆腔器官脫垂的嚴重程度、出口的完整性以及性生活需求等因素有關。在大小選擇方面，與陰道的長度及寬度有關，一般選擇能夠舒適佩戴的最大號子宮托。

子宮托合適的標準為:試戴的子宮托與陰道之間容1指，放置后脫垂部位復位，在咳嗽、用力、運動時不脫出，病人無不適感，不影響行動，不影響大小便。有研究表明，陰道長度較短(≤6 cm)和陰道口較寬(4指寬)，放置子宮托失敗可能性大［8］。此外，子宮切除術史、經產次數多也被認為是子宮托放置失敗的高危因素［3］。Clemons等［9］對 100 例有癥狀的盆腔器官脫垂進行前瞻性研究，73例成功佩戴子宮托。Lone等［10］對246例的前瞻性研究中，76%成功使用子宮托。由此推測，POP患者中大概75%可以成功佩戴子宮托。

3 影響使用子宮托的因素

子宮托作為治療盆腔器官脫垂的一線非手術療法，其長期應用仍受一些因素影響。

3.1 子宮托的并發癥及患者滿意度

子宮托的并發癥大體可以分為侵蝕性、炎癥性、感染性、腫瘤性以及梗阻性［11］。子宮托長期壓迫局部可導致陰道局部血供下降，繼發潰瘍、壞死，甚至膀胱陰道瘺、直腸陰道瘺。子宮托作為異物可能導致局部細菌聚集，產生感染，形成慢性炎癥，并出現罕見的宮頸癌、陰道癌，也不除外子宮托材料本身的化學致癌作用或異物刺激致癌作用［12］。當子宮托壓迫膀胱或輸尿管時，可能出現腎盂積水、輸尿管積水等梗阻癥狀，嚴重者出現尿毒癥等。也有報道環形子宮托引發急性腎功能衰竭的個例［13］。使用子宮托最常見的不良反應為分泌物增多、異味、潰瘍及出血等，癥狀輕，經過合理治療后多可好轉，且大部分患者可以耐受。少見的嚴重并發癥多與不合理使用子宮托有關，如長期放置但忽略子宮托存在的患者，發生子宮托陰道嵌頓，膀胱陰道瘺或直腸陰道瘺的病例國內外均有文獻報道［14～16］。國外也有報道長期合理使用子宮托仍發生膀胱陰道瘺的個例［17］。

Clemons等［9］對73例成功佩戴子宮托者隨訪2個月，幾乎所有患者的脫垂癥狀均得以緩解，92%的使用者對子宮托滿意。Bai等［4］對104例使用子宮托者進行問卷調查，用子宮托后76例(73.1%)有至少以下一種癥狀:出血、侵蝕、分泌物異味、子宮托脫落或炎癥，無嚴重并發癥發生，70.2%對子宮托滿意。結果顯示，雖然使用子宮托出現并發癥的概率較高，但大部分并不嚴重，多數患者可以耐受，并且都對子宮托使用滿意。這就要求臨床醫生更加注意子宮托的護理、隨訪以及病人宣教工作。

3.2 子宮托的隨訪及患者依從性

子宮托的隨訪時間到目前為止沒有一個統一標準，很大程度上取決于患者自行取出和放置的能力、子宮脫垂的程度以及陰道的病變情況［18］。隨訪時間也根據類型而異，一般在佩戴后24小時內、3天后各隨訪一次，大部分文獻建議環形子宮托3個月隨訪一次，也有人主張可在最初1年內每3個月隨訪一次，之后每6個月隨訪一次［19］。Gellhorn及Donut子宮托最好每4～6周隨訪一次，立方體形子宮托需要每晚取出清洗，并需要經常隨訪。對于依從性差、出現泌尿系癥狀或其他并發癥者，需要更加嚴密隨訪。一般建議在連續使用5年后或子宮托有損壞的情況下更換子宮托。

一項隨訪時間最長(6～16年)的研究［3］表明，在中位隨訪時間7年中，14%的患者堅持使用子宮托。一項最大樣本量(246例，最長隨訪時間5年)的前瞻性研究［10］表明:在首選子宮托治療脫垂的患者中，28%可以堅持使用5年，29%使用子宮托暫時緩解癥狀，以等待手術治療，32%不能正常隨訪，11%佩戴失敗。由此看來，多數患者停止使用子宮托的原因是將子宮托作為脫垂術前暫時緩解癥狀的方式，并非患者對子宮托的不耐受。

3.3 子宮托的治療作用

目前沒有明確數據證明子宮托有治療盆腔器官脫垂的作用，僅有個別研究觀察到子宮托可以使部分患者的脫垂分期有改善。

2002年，Handa等［20］曾對19例規律隨訪 1年以上的患者進行評估，21%在脫垂的分期上有明顯改善，沒有一例盆腔器官脫垂有進展。但其研究的限制性在于樣本量小，且評估是在患者脫離子宮托48小時以內進行，不除外研究結果與子宮托應用后一過性效應有關。2010年Matsubara等［21］報道6例使用環形子宮托患者，其使用時間中位數為27.5月，脫離子宮托后觀察時間中位數為42個月，6例脫垂癥狀均消失。雖然目前沒有明確的數據證明子宮托可以長期改善盆腔器官脫垂的分期，但可能在應用子宮托期間不會發生盆腔器官脫垂加重。Handa等［20］也考慮子宮托給盆腔器官以支撐作用，可能會通過改善肛提肌以達到脫垂程度的緩解。Matsubara［21］提出可能子宮托導致陰道內炎癥反應，使陰道壁及其周圍組織纖維化，從而阻止了子宮脫垂。目前國內外探討子宮托治療作用的文獻很少，并且研究樣本小，或為個案報道，結果數據可能受其他因素影響，治療機制也僅限于假說。因此，子宮托是否有治療作用尚不明確，需要長期大樣本研究。

在美國80歲的婦女中，有11%會因為脫垂或尿失禁行手術治療［22］。在手術治療脫垂的患者中，有30%會在4年后二次手術［23］。隨著社會人口老齡化，盆腔器官脫垂的比例也在增加，因此，選擇合適的治療方法成為重要的醫學問題。Abdool等［24］的研究比較子宮托和手術治療盆腔器官脫垂，1年后，2組在泌尿系癥狀、腸道癥狀、性功能及生活質量參數方面均有明顯改善，但2組之間差異無顯著性。77%美國泌尿婦科協會會員將子宮托作為治療盆腔器官脫垂的一線方法［25］。美國婦產科學會(ACOG)對盆腔器官脫垂治療的B級推薦標準中提到:治療盆腔器官脫垂的主要目的是緩解癥狀，臨床醫生在治療過程中應當優先考慮子宮托而不是手術的方法［6］。在我國，子宮托作為盆腔器官脫垂的一線治療方法的觀念尚未被普遍接受，隨著使用子宮托經驗的積累，相信會有更多的醫患選擇使用。

4 小結

子宮托是治療女性盆腔器官脫垂的一線方法。對于存在手術禁忌或不愿手術的患者，硅膠子宮托可以作為緩解癥狀和提高生活質量的首選方法，但并非適用于所有患者。子宮托的長期使用效果仍有待臨床觀察。

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(修回日期:2012-07-24)

(責任編輯:王惠群)

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