復(fù)方阿替卡因與利多卡因在口腔種植手術(shù)中的麻醉效果及對(duì)患者心率和血壓的影響

張友婷，尹保迪，張大風(fēng)#，鄧振楠（1.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院藥劑科，浙江溫州3507；.溫州醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，浙江溫州 3507）

口腔種植修復(fù)因良好的臨床效果而被廣大口腔醫(yī)師和患者所接受，近年來(lái)在我國(guó)廣泛推廣。但部分患者因?yàn)閼峙路N植修復(fù)所要經(jīng)歷的外科手術(shù)過(guò)程而放棄該技術(shù)的應(yīng)用，其中有很大比例的患者懼怕手術(shù)可能會(huì)產(chǎn)生的疼痛，所以提倡種植無(wú)痛治療或者疼痛最小化治療具有很重要的臨床意義。局部麻醉是種植手術(shù)常規(guī)選擇的麻醉方式，局部麻醉效果則對(duì)手術(shù)過(guò)程的疼痛控制起到?jīng)Q定性的影響。復(fù)方阿替卡因作為新型麻醉劑，因其麻醉作用強(qiáng)、副作用小，已被口腔科廣泛應(yīng)用于各類治療中。但因其中含腎上腺素，對(duì)心血管功能不佳或高齡的患者仍不敢大膽應(yīng)用，轉(zhuǎn)而選擇利多卡因局部麻醉。筆者擬在種植外科手術(shù)過(guò)程中對(duì)以上2種局部麻醉藥物的藥效及對(duì)心血管的影響做一比對(duì)研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年7月－2010年7月于溫州醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院種植中心進(jìn)行種植修復(fù)的患者共98例。其中，男性63例，女性35例，年齡22～65歲，平均43.7歲。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：患者牙列缺損要求種植修復(fù)；剩余牙槽骨骨量可，無(wú)需上頜竇開(kāi)窗或下頜神經(jīng)剝離等復(fù)雜術(shù)式；患者臨床依從性好，認(rèn)知能力強(qiáng)，無(wú)溝通障礙。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病（如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病）；酗酒、嚴(yán)重吸煙者；重度磨牙者；孕婦及頭面部放射性治療的患者。

1.2 給藥方法

患者按抽簽隨機(jī)分成2組，A組50例，71顆種植體，采用復(fù)方阿替卡因（法國(guó)碧蘭公司，批號(hào)2008－2010：B-2、C-3、D-4，規(guī)格：1.7mL，鹽酸阿替卡因68mg與酒石酸腎上腺素17μg，以腎上腺素計(jì)）局部浸潤(rùn)麻醉；B組48例，66顆種植體，采用利多卡因（浙江誠(chéng)益藥業(yè)，批號(hào)2008－2010：20070907、20091113、20091028）局部麻醉（下頜牙位及上頜磨牙位采用局部浸潤(rùn)加局部阻滯麻醉，上頜前牙及前磨牙牙位采取局部浸潤(rùn)麻醉）；A組將4%鹽酸阿替卡因（含1∶100000腎上腺素）1.7mL局部注射于種植區(qū)牙槽骨黏膜或骨膜下；B組將2%利多卡因用5mL注射器行神經(jīng)阻滯麻醉或局部黏膜、骨膜下浸潤(rùn)麻醉。麻醉后5min行常規(guī)種植手術(shù)，手術(shù)全程進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。

1.3 試驗(yàn)方法

采用單盲法：由一名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行種植外科操作，術(shù)后由另一名醫(yī)師協(xié)助患者完成疼痛視覺(jué)模擬量表（Visual analogues-cale，VAS）。VAS量表[1，2]采用1條100mm長(zhǎng)的水平直線，兩端分別標(biāo)有描述性詞語(yǔ)，直線的一端（0）標(biāo)注為完全無(wú)痛，1～33為輕度疼痛，33～66為中度疼痛，66～99為重度疼痛；另一端（100）標(biāo)注為劇烈疼痛。受試者根據(jù)自己的感受在直線上某一點(diǎn)作記號(hào)，該點(diǎn)數(shù)值即為受試者VAS得分，33分及以下為麻醉良好，記為麻醉成功。術(shù)前、局部麻醉后即刻及種植手術(shù)過(guò)程中和手術(shù)結(jié)束后5min觀察并記錄患者血壓和脈搏的變化。心率與術(shù)前對(duì)比波動(dòng)在10次內(nèi)記為平穩(wěn)，超過(guò)者記為加快或減慢。血壓收縮壓和（或）舒張壓與術(shù)前對(duì)比波動(dòng)在10mmHg（1mmHg＝133.32Pa）范圍內(nèi)為平穩(wěn)，超過(guò)者記為升高或降低。心率超過(guò)120次/min、收縮壓超過(guò)180mmHg或舒張壓超過(guò)110mmHg者暫停手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，血壓和脈搏的變化結(jié)果用χ2檢驗(yàn)，VAS評(píng)分用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后疼痛VAS統(tǒng)計(jì)分析

A組種植疼痛VAS值為（13.4±6.83）mm，B組VAS值為（23.4±12.2）mm，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.017，P＜0.05）。

2.22 組患者心率、血壓變化

A、B組局部麻醉后即刻、術(shù)中及術(shù)后心率、血壓變化數(shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。2組心率、血壓變化見(jiàn)表1、表2。其中，A組2例、B組5例因血壓升高超過(guò)警戒線而暫停手術(shù)（以上7例患者均描述當(dāng)時(shí)感覺(jué)術(shù)中疼痛感增強(qiáng)），在使用降壓藥控制血壓，并再次注射局部麻醉藥后，最終完成種植手術(shù)。2組病例手術(shù)均在1h內(nèi)順利完成。

表1 2組心率變化比較（n）Tab 1Comparison of changes of heart rate in 2groups（n）

3 討論

VAS量表由AiTkens在1965年首先提出，作為一種簡(jiǎn)單的主觀經(jīng)歷測(cè)量工具，適用于評(píng)定難于直接測(cè)量的特征或行為。VAS量表最大的優(yōu)點(diǎn)在于相對(duì)易懂和易使用，其缺點(diǎn)在于運(yùn)用VAS量表進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)時(shí)，主觀性非常高[3]。

鹽酸阿替卡因是酰胺類局部麻醉藥，較其他局部麻醉藥物有更強(qiáng)的組織滲透性和擴(kuò)散性，從而提高了阿替卡因在神經(jīng)纖維內(nèi)的濃度，增強(qiáng)了神經(jīng)阻滯的作用。相對(duì)于其他局部麻醉藥，其添加劑含量最低，產(chǎn)生過(guò)敏的可能性極小，常規(guī)應(yīng)用無(wú)須做皮膚試驗(yàn)。另外，阿替卡因雖含腎上腺素，僅0.017mg/支，尚不及小兒一次最小用量（每次0.011mg·kg－1），所以實(shí)際注射到體內(nèi)的腎上腺素量甚微。另外，鹽酸阿替卡因特有的注射器（一次性小直徑注射針）和較少的用量決定其注射時(shí)疼痛輕微[4]。加上臨床操作簡(jiǎn)單，減少了常規(guī)傳導(dǎo)阻滯麻醉可能出現(xiàn)的并發(fā)癥如血腫、感染等，減少了患者在口腔治療中的痛苦和恐懼感。

表22 組血壓變化比較Tab 2Comparison of blood pressure between 2groups

心率和血壓的影響因素較多，腎上腺素是一個(gè)重要因素，腎上腺素有內(nèi)源性和外源性。復(fù)方阿替卡因雖然含有腎上腺素，但通常僅用不到1mL，一般不超過(guò)1.7mL，故其腎上腺素注入量極微，對(duì)患者用藥后的心率和血壓的影響也極小，且復(fù)方阿替卡因的麻醉效果明顯好于利多卡因，在術(shù)中患者一般無(wú)疼痛感，所以因術(shù)中疼痛和因疼痛帶來(lái)的恐懼心理所造成的內(nèi)源性腎上腺素分泌大為減少，因而其對(duì)患者心率、血壓的總體影響也小[5]。本次研究中A組2例、B組5例患者因血壓升高超過(guò)警戒線而暫停手術(shù)的患者均反映當(dāng)時(shí)感覺(jué)到疼痛感明顯加強(qiáng)，為此筆者判斷術(shù)中疼痛所產(chǎn)生的內(nèi)源性腎上腺素分泌增加對(duì)血壓的影響更為明顯。另?yè)?jù)王中和[6]的研究，老年心血管病患者拔牙時(shí)發(fā)生潛在危險(xiǎn)的因素依次為：拔牙時(shí)間長(zhǎng)、拔牙時(shí)精神緊張、麻醉效果差、心功能差和高齡。因此，對(duì)于口腔局部麻醉手術(shù)患者血壓和脈搏的控制首先是術(shù)前血壓控制，并做好術(shù)前心理輔導(dǎo)，解除患者恐懼心理，并在術(shù)中配以良好的麻醉效果，以減輕患者的疼痛和因疼痛給患者造成的心理恐懼。

A組2例、B組5例因血壓升高超過(guò)警戒線而暫停手術(shù)的患者中，A組2例均為下頜種植患者，而且術(shù)中可見(jiàn)該2位患者種植部位骨質(zhì)均為二類以上，可能與下頜骨解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)，因?yàn)橄骂M骨較上頜骨骨皮質(zhì)要肥厚，加上患者二類骨質(zhì)，致密而肥厚的骨皮質(zhì)對(duì)復(fù)方阿替卡因的浸潤(rùn)效果有較大的阻礙作用。B組5例上下頜都有，因?yàn)槭墙?rùn)麻醉加阻滯麻醉，所以較單純浸潤(rùn)麻醉對(duì)骨皮質(zhì)質(zhì)量的影響小。提示對(duì)于下頜骨一類或二類骨質(zhì)患者進(jìn)行復(fù)方阿替卡因浸潤(rùn)麻醉種植手術(shù)時(shí)，術(shù)中要注意患者的感受，必要時(shí)要追加局部麻醉以減輕患者疼痛，并控制好患者血壓和心率。

[1] 馮齊平，錢玉芬，潘曉崗，等.2種量表在評(píng)定青少年主觀牙合美觀程度中的應(yīng)用[J].上海口腔醫(yī)學(xué)，2006，15（5）：500.

[2] 李仲廉.臨床疼痛治療學(xué)[M].第2版.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2000：261.

[3] 彭 敏，朱智敏，楊小民.阿替卡因麻醉下拔除上頜恒磨牙不施行腭側(cè)注射麻醉的可行性[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2008，26（4）：416.

[4] 楊衛(wèi)星.上尖牙拔髓術(shù)中阿替卡因與利多卡因局部麻醉效果比較[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2009，16（6）：960.

[5] 盧文輝.復(fù)方阿替卡因?qū)Ω哐獕喊窝阑颊咝穆始把獕旱挠绊慬J].廣東牙病預(yù)防，2008，16（B07）：638.

[6] 王中和，哈 騏，劉 德，等.影響老年心血管病患者拔牙危險(xiǎn)性的多因素分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，1994，13（1）：40.