影響藥物不良反應監測的因素探討

張建華 王清理 孔蕊

影響藥物不良反應監測的因素探討

張建華 王清理 孔蕊

通過全面分析某市藥物不良反應報告(ADR)的質量，發現ADR報告中存在的問題，就如何提高ADR報告的數量和質量以及影響ADR監測的因素展開討論，從提高醫務人員對ADR的正確認識，加強藥品生產企業的責任意識，對患者進行ADR教育和對基層ADR監測人員進行培訓等方面，提出合理化建議，促進ADR監測工作進步。

藥物不良反應監測;影響因素;合理化建議

1 資料與方法

匯總分析某市藥物不良反應監測中心2010年1月1日至2011年8月31日所有上報的508份ADR病例報告，按照ADR類型、ADR報告來源、ADR結果評定、合并用藥情況四個方面進行統計分析。

2 統計結果

表2 按ADR報告來源統計(例，%)

表3 按照ADR結果判定統計(例，%)

表4 按照合并用藥情況統計(例，%)

3 結果分析

3.1.1 從表1來看，在20個月時間內，藥物不良反應監測中心僅僅收集到508例ADR報告，而該市有近三百萬人口，按照國際經驗ADR發生率在200-400/百萬人次，ADR病例報告數應該在800例以上，目前收集到的ADR病例報告數明顯偏低。

3.1.2 ADR報告質量不高，一般和新的、一般病例報告數占總報告數的97.4%;嚴重的和新的、嚴重的共13例，僅占報告總數的2.6%。在所有ADR報告中可疑是輸液反應的病例有136例，對促進合理用藥參考意義不大。國際上的成熟經驗顯示:嚴重的和新的、嚴重的病例報告數占報告總數的30%以上才比較理想。

3.2 從表二可以看出，幾乎所有ADR報告都是醫療機構上報，而作為ADR報告第一責任人的生產企業為零報告。我國《藥品管理法》明確了藥品生產企業、經營企業在ADR監測和報告中的主體地位，《藥品不良反應監測管理辦法》對藥品生產企業、經營企業在ADR監測中的作用做出具體規定。但是，從統計數據顯示，藥品生產企業、經營企業未積極參與ADR監測和報告。

3.3 從表四顯示，ADR報表填報與臨床實際用藥有較大差距，在臨床實際用藥中，一組輸液中同時加入兩種、三種、甚至四種藥物現象比較普遍，而表四顯示有近90%ADR報表只單用一種藥物。ADR報表是ADR監測工作的主要載體，通過ADR報表應該得到藥品臨床使用以及ADR發生時真實、完整信息，否則ADR監測工作就失去了實際意義。

4 促進ADR監測工作的建議

4.1.1 醫院是ADR監測和報告的主要來源地，醫務人員是ADR的直接接觸者和ADR患者的救護者，ADR的深入研究離不開醫務人員的積極參與。在實際工作中，如果醫院領導重視ADR工作，ADR監測報告數量多、質量高;反之ADR監測就舉步維艱。目前我國醫療機構現狀，醫院領導更多關注經濟效益的多少，從經濟學角度看，ADR監測經濟效益不明顯，社會效益明顯但又難以量化，不能給醫院帶來確切收益，雖然能提高合理用藥水平但又是一個長期過程。部分醫療機構對ADR監測并不積極，甚至看作是一項可有可無的工作。現行的《藥品不良反應監測管理辦法》規定藥品不良反應監測管理機構對不能完成ADR監測任務的醫療機構沒有處罰權［1］。建議衛生行政管理機構把ADR監測納入醫院管理考核項目，督促醫院領導重視ADR監測并積極開展這項工作。

4.1.2 醫務人員對ADR監測工作有一定的負面認識。由于目前醫患關系緊張，為了避免扯上醫療糾紛引起不必要的麻煩，往往采取息事寧人策略，不愿積極上報ADR;再者，醫務人員認為ADR監測加重了工作負擔，而且ADR的分析、評價需要較強的專業知識，尤其是多種藥物同時應用的病例，判斷分析難度大。業務上得不到指導，經濟上又沒有得到支持和鼓勵，醫務人員上報ADR的積極性不高。建議省ADR監測中心應該對上報的ADR病例做出再評價，指出ADR報表中存在的問題和要注意事項，給基層監測人員以技術支持，讓醫務人員通過ADR報表學到知識，提高醫務人員上報ADR的積極性。

4.2.1 加強對藥品生產企業、經營企業ADR監測工作的督促指導。藥品生產企業通過生產、銷售藥品獲取利潤，自然應當承擔ADR監測和上報義務，據一項統計表明［2］，美國食品藥品管理局收到的ADR報告中90%來自藥品生產商。藥品生產企業通過ADR監測收集本企業產品ADR信息，以及有關本單位藥品的國內外ADR信息，通過完善和修改藥品使用說明書，提示醫生和患者用藥注意事項及安全合理用藥，減少或避免公眾不合理用藥或不恰當配伍以及由此引起的糾紛，降低企業經營風險，對企業有益無害。近幾年發生的“齊二藥”“欣弗”甲氨喋呤事件都給所屬企業帶來嚴重的經濟損失甚至因此而破產，就是嚴重教訓。

4.2.2 藥品經營企業直接面對藥品使用者，具有發現、收集ADR的有利條件。通過ADR監測，對患者進行用藥指導，向生產企業反饋藥品安全信息，可以贏得患者和生產企業的信任，提升企業形象。

4.3 對基層ADR監測人員進行技術培訓和指導 ADR監測涉及知識面廣，既要熟悉與懷疑藥物有關的知識和國內外該藥的相關信息，以及與合并用藥間的藥物相互作用，只有這樣才能填寫高質量的ADR報表，基層ADR監測人員的業務素質參差不齊，針對性的業務培訓又很少，ADR報表的質量難以保證。建議充分利用全國藥物不良反應監測網絡為信息平臺，基層ADR監測人員提出實際工作中遇到的問題，上級ADR監測中心公開作答，一人問題，眾人受益;再者，上級ADR監測中心應該對基層上報的嚴重或新的、嚴重ADR病例做出反饋意見，這也是提高基層ADR監測人員業務素質的有效途徑。

4.4 對普通患者進行ADR知識教育 雖然醫療機構是藥品的主要使用場所，但是普通消費者的自我藥療也不容忽視。隨著知識水平的提高和自我保健意識的增強，越來越多的消費者進行自我藥療，2003年度消費者購藥行為與影響因素的深度研究報告表明:約82.15%的消費者有在藥店購藥經歷［3］。《首都醫藥》雜志曾在30個城市進行一項有1013人參加的調查，結果顯示:稍有不適就自行藥療的人占到74.35%，更可怕的是自行用藥者不了解藥物不良反應的有71%，對自己藥物過敏情況不十分明確的占到70%［4］。自行藥療的消費者缺乏ADR基本知識，成為ADR監測盲區。建議通過公共媒體和藥品經營企業的積極宣傳，讓普通消費者了解ADR、報告ADR，由經營企業完成上報。還可以設立全國統一的ADR舉報電話，方便普通消費者報告ADR。

4.5 現行的ADR監測管理制度存在缺陷 我國現行《藥物不良反應監測管理辦法》第十五條規定:新藥監測期內的藥品應報告該藥發生的所有不良反應:新藥監測期已滿的藥品，報告該藥品引起的新的和嚴重的不良反應。但是從目前我國藥品包裝上無法識別某種藥品是否在新藥監測期內，是否該上報所有該藥引起的不良反應，容易導致漏報和重報，不利于監測資源的合理利用。在英國國家藥品目錄中，新上市的藥品名旁邊標有黑色倒三角形，來提示醫生報告該藥品相關的所有ADR，在促銷的藥品上亦要標記黑色倒三角形，此標記至少要持續兩年，直到該藥品的安全性被了解后才能去掉;此外，還要求銷售代表告知醫生本公司產品是否帶有黑色倒三角形［5］。我國新藥監測期內的藥品包裝上也應該帶有明顯標示來提醒醫務人員和公眾上報與該藥有關的不良反應。

4.6 進一步完善ADR監測考核機制 我國目前的ADR監測考核措施主要關注報告的絕對數量，即每年達到200例/百萬人次即為合格，對于ADR報告的質量、尤其是新的、嚴重的病例未作嚴格要求。對監測工作成績突出和監測不力，存在瞞報、漏報行為的監測單位，缺乏必要的獎懲和激勵機制。建議完善目前的監測考核機制，既要求報告的絕對數量達標，又對報告的質量做出適當的要求，增加ADR報表的可追溯性、可核查性和分析利用價值。

國家還應該逐步建立嚴重藥物不良反應賠償機制，減輕醫療機構對嚴重藥物不良反應的壓力，督促生產企業承擔應當的社會責任，調動醫療機構、生產、經營企業和廣大患者上報藥物不良反應的積極性。

［1］河南省藥品不良反應監測中心.藥物不良反應監測培訓教材第四版，2007(4):4.

［2］國家藥物不良反應中心.藥品不良反應報告和監測培訓教材，2004:43.

［3］冷崇嬌.淺議非處方藥市場的現狀與發展前景.重慶高等工業專科學校學報，2004，19(5):911.

［4］黃久平.自行用藥須慎重.中國醫藥報，2008，8，5.

［5］黃宇虹，羅洋，張伯禮.發達國家藥物不良反應監測概況.中國新藥與臨床雜志，2008，27(8):629-632.

462000漯河市中心醫院(漯河醫專第一附屬醫院)