經部分肝切除及膽總管切開聯合取石術的療效評價

姚金科

肝內多發結石的治療是膽道外科的難點，手術方法雖多，但各有利弊。故筆者收集2007年8月至2010年8月期間45例行肝切除肝膽聯合取石治療肝內膽管結石病例及82例患者均在膽總管切開探查取石的病例，共127例的臨床資料，并對經部分肝切除及膽總管切開聯合取石術的適應證、方法及其效果進行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組127例，男56例，女71例。年齡23～89歲，中位年齡53歲，其中40歲以上89例，占70.0%。單純性肝內膽管結石32例，肝內、外膽管結石95例。左肝管系統多發結石29例，右肝管系統多發結石18例，左、右肝管系統結石80例。無膽道手術史的93例，23例曾有一次膽道手術史，9例曾有二次膽道手術史，有2例曾有3次膽道手術史。

1.2 手術資料(見表1，2)A組:經膽總管探查取石:53例患者膽總管切開取石放置T型管;B組:29例在膽總管切開探查取石同期行肝門部膽管空腸吻合術或膽總管空腸吻合術。C組:聯合取石術:33例患者實施了該手術，其中20例行左肝外葉切除術，9例行右后葉肝切除術，3例左半肝及2例右半肝已完全纖維化萎縮行半肝切除術。D組:聯合取石術加膽管空腸吻合術:12例患者實施了該手術，其中9例行左肝外葉切除術，3例行右后葉肝切除術。實施經部分肝切除術肝膽聯合取石術的指征是肝內結石不能經肝門部膽管切口取出，相應的肝葉段組織出現明顯的纖維化損害或已完全纖維化。手術方法:經部分肝切除術后切開膽管，充分取盡其內結石，向下與肝門部膽管切口會師，盡量取凈結石，若肝膽管狹窄或膽總管下段狹窄不能完全糾正者在狹窄近端或肝切除處作膽腸吻合。以上四種術式均同時在膽總管或肝總管內放置T型管。經“T”型管造影檢查、膽道鏡檢查或取石后證實無結石殘留或基本無結石殘留，在術后2～5周拔除。隨訪資料:127例患者均在術后隨訪回院復查至2011年8月。

1.3 治療效果的判斷 在本組研究中以殘石率表達。本組研究期間術后長期(3個月以上)隨訪無結石殘留或復發。

1.4 統計學方法 用SPSS 11.0 for windows進行統計描述分析，用行列表χ2檢驗，水平為0.05。

2 結果

手術后隨訪時間3～24個月(平均15個月)。本組病例中均無手術死亡病例，術后均治愈出院。四種手術治療肝內膽管結石的術后殘石率(表3)。

表1 各組中結石部位分布情況(例)

表2 各組中手術史(單位:例)

表3 多種手術治療肝內膽管結石的術后近期殘石率

A組中，有17例術后殘石率為32.0%，膽道鏡檢查、取石后有2例無法完全取凈結石。長期隨訪中出現肝內膽管結石復發12例。術后至隨訪結束發生結石殘留、復發的共有21例。B組中，有8例術后結石殘留，5例膽道鏡檢查、取石后完全取凈結石。B組中長期隨訪中出現肝內膽管結石復發6例。術后至隨訪結束發生結石殘留、復發的共有9例。C組中，有3例術后結石殘留，膽道鏡檢查、取石后有1例無法完全取凈結石。長期隨訪中出現肝內膽管結石復發4例。術后至隨訪結束發生結石殘留、復發的共有5例。D組中，有1例術后結石殘留，膽道鏡檢查、取石后完全取凈結石，長期隨訪中出現肝內膽管結石無復發。在術后近期殘石率的比較中，C、D組較低，差別有統計學意義，P＜0.05(表1)。

3 討論

在我國，肝內膽管結石仍有較高的發病率，手術方法雖多，但各有利弊。膽總管探查取石術式簡單快捷，但殘石率高，本組中膽總管探查取石的殘石率為32.0%，膽總管探查取石加膽總管空腸吻合的殘石率為27.6%，與文獻報道報道基本一致［1］;而聯合取石術殘石率為9.1%，聯合取石術加膽管空腸吻合術殘石率為8.3%，行部分肝切除患者療效比未行部分肝切除者為好，殘石率明顯低于后者。這與肝內膽管的解剖結構密切相關。研究表明，部分肝內膽管較長、呈水平行走，與肝總管成為銳角，或過于彎曲，膽汁易潴留或引流不暢，結石較易形成，同時也是單純行膽總管探查取石殘石率高的主要原因。肝內膽管結石在肝內有很強的節段性分布，往往病變的肝葉既是殘留結石的所在，又是病變組織。只有切除病肝段，尤其是纖維化的萎縮肝葉，才能治愈肝內膽管結石。對于肝內膽管結石都行經部分肝切除術肝膽聯合取石術可取嗎?筆者考慮到，雖然肝內管結構是影響肝內膽管結石發生發展的重要因素，但不是唯一的因素，還與患者的體質、飲食習慣、是否有膽道感染、是否有蛔蟲病等因素有關，盲目以一刀切的方式采用肝切除術肝膽聯合取石術是不可取的。因此，筆者認為:對于肝功能較差，彌漫型、散在型的肝內膽管結石，或需急于解除梗阻的病例，仍以采用膽總管探查取石引流為佳。術中條件充許的情況下，可行聯合取石術，若肝膽管狹窄或膽總管下段狹窄不能完全糾正者解除后可在狹窄近端或肝切除處作膽腸吻合。

從術后殘石率來看，聯合取石術或加行膽管空腸吻合術的術后殘石率低，表明行肝葉切除效果明顯優于其他術式。黃志強［2］早已指出:從肝內膽管結石的外科治療方式上看，聯合取石術取石殘石率大大低于單純膽總管引流。雖然聯合取石術或加予膽管空腸吻合術的難度較膽總管探查取石有所增加，但在本組中術程順利、無手術死亡病例、術后恢復好。在本組中行了聯合取石術或加予膽管空腸吻合術共45例中，仍有4例術后結石殘留?？赡芘c術中切肝范圍不足有關，從而導致術后結石殘留或復發。對左肝內膽管結石的病例均可施行左半肝切除［3］。故筆者認為:肝內膽管結石在肝內有很強的節段性分布、而且肝內結石不能經肝門部膽管切口取出、相應的肝葉段組織出現明顯的纖維化損害或已完全纖維化時，應積極爭取進行肝葉、肝段、亞段切除，應于術前完善檢查明確肝內結石的具體情況及術中情況確定切除范圍。是否加予膽管空腸吻合術，本組中兩者殘石率差別無統計學意義，目前學術上亦尚無統一的意見。筆者主張選擇性行膽腸吻合術，如:①膽總管過于擴張或Oddi括約肌功能喪失者;②膽總管下段狹窄不能完全糾正者;③肝總管狹窄無法用成形術解除狹窄者，可行膽腸吻合術。

單純的膽總管切開取石、T管引流術，不能根本解決肝內膽管結石。隨著肝膽外科技術的發展，經部分肝切除及膽總管切開聯合取石除用于治療節段性分布且相應的肝葉段組織出現明顯的纖維化損害或已完全纖維化的肝內膽管結石，應是一種安全有效的手術治療方法。適當時可配合行有選擇的膽腸吻合術。

［1］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學.北京.人民衛生出版社，2005:1284.

［2］黃志強.黃志強膽道外科學.山東:山東科學技術出版社，1999:549-607.

［3］唐剛，劉錦修，任德發.左肝內膽管結石行左肝外葉切除后再手術.中華現代外科學雜志，2004，1(2):155-156.