病原菌耐藥監測對臨床經驗用藥的指導

王軍

1 資料與方法

1.1 病原菌分布 我院細菌室2011年第三季度共接收細菌培養標本586份，其中以痰液(219/586)標本為主，其他依次為血液(205/586)、分泌物(53/586)、尿液(37/586)、靜脈導管(24/586)、其他(48/586)等。經培養共分離出病原菌189株(痰液91/219、血液40/205、尿液17/37、分泌物20/53、導管10/24、其他11/48):其中革蘭氏陰性桿菌(G-)108株(57.14%)，革蘭氏陽性球菌(G+)36株(19.05%)，真菌45株(23.81%)。病原菌感染位居前幾位的是白色念珠菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌。(詳細見表1)［1］。

表1 189株病原菌分布表

1.2 病原菌的耐藥性(詳細見表2、表3、表4)

2 結果

2.1 銅綠假單胞菌 根據細菌耐藥監測結果，頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南、左氧氟沙星、環丙沙星、阿米卡星等敏感率均大于70%，頭孢他啶及氨曲南的敏感率接近70%，均可作為經驗用藥選擇使用。但由于銅綠假單胞菌極易耐藥，在治療過程中可能由敏感轉化為耐藥，建議如果細菌培養結果為銅綠假單胞菌具有臨床意義時，最好聯合用藥。可選擇的聯合用藥方案有:β-內酰胺類+喹諾酮類;β-內酰胺類+阿米卡星;多重耐藥菌銅綠假單胞菌感染的聯合方案為:大環內酰類或利福平+敏感β-內酰胺類或敏感喹諾酮類。銅綠假單胞菌在治療時應使用一日劑量的上限，分4～6次給藥［2］。上述敏感β內酰胺類中，單藥(氨曲南、頭孢他啶、頭孢吡肟)優于復合制劑(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南/西司他汀)，因為前者用量可更大(必要時可高于常規用量，但需要簽知情同意書)。單藥中氨曲南優于頭孢他啶及頭孢吡肟，因為氨曲南抗菌譜更窄，不易誘導或篩選其他耐藥或繼發二重感染。

表2 幾種主要G-桿菌對常用抗生素的敏感率與耐藥率(%)

表3 幾種主要G+球菌對常用抗生素的敏感率與耐藥率(%)

表4 常見真菌對常用抗生素的敏感率與耐藥率(%)

續表4

2.2 大腸埃希菌 大腸埃希菌占G-菌檢出率的第二位，監測結果顯示，大腸埃希菌產ESBLs菌株占76.5%，所有的青霉素類、頭孢類及氨曲南均不可用于大腸埃希菌的經驗使用。喹諾酮類(左氧、環丙)對大腸埃希菌的敏感率均為29.4%，臨床使用時一般不宜再選用。盡管本季度耐藥監測結果顯示頭孢哌酮/舒巴坦及哌拉西林/他唑巴坦對大腸埃希菌的敏感率均為100%，但根據《產超廣譜β-內酰胺酶細菌感染防治專家共識》，由于β-內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑復方對產ESBLs細菌的臨床療效不夠理想，對產ESBLs細菌嚴重感染的患者，不宜作為首選藥物，僅用于產ESBLs細菌所致的輕度至中度感染。產ESBLs大腸埃希菌建議使用碳青霉烯類抗菌藥，優選厄他培南(厄他培南為限制使用類抗菌藥，抗菌譜相對較窄，對銅綠假單胞菌及不動桿菌無效，不會誘導或篩選其耐藥)。厄他培南對腸桿菌科細菌的敏感性可參考亞胺培南或美羅培南［3］。肺炎克雷伯菌的臨床用藥方案可參照大腸埃希菌。

2.3 金黃色葡萄球菌 金黃色葡萄球菌檢出率占G+菌的25%，藥敏結果顯示，金葡菌對頭孢唑啉、頭孢呋辛、苯唑西林敏感率均超過70%，萬古霉素敏感率達到100%，均可經驗用藥。克林霉素敏感率僅為44.4%，遠低于頭孢唑啉、頭孢呋辛，臨床常用克林霉素作為圍手術期預防用藥的首選，顯然不合適，因此規定圍手術期預防用藥僅在頭孢類過敏的情況下選用克林霉素，頭孢類不過敏的情況下首選頭孢唑啉或頭孢呋辛。對于甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)，臨床治療首選萬古霉素，由于MRSA為多重耐藥菌，治療比較復雜，建議如果為MRSA重癥感染可聯合用藥，聯合用藥方案為萬古霉素+利福平或萬古霉素+大環內酯類，如果藥敏結果顯示MRSA對慶大霉素不是高水平耐藥，可選用萬古霉素+慶大霉素(應注意監測腎功能及聽功能)。

2.4 白色念珠菌及熱帶念珠菌 白色念株菌仍占真菌感染的首位，達到64.4%，與熱帶念珠菌合計達到86.7%。占所有檢出菌的20.6%，應引起高度重視。念珠菌為人體內正常菌群，為機會致病菌，長期使用抗菌藥物、免疫力低下會導致真菌感染，因此應減少抗菌藥物尤其是廣譜、超廣譜抗菌藥物的臨床使用。藥敏結果顯示:該兩種念珠菌對三唑類(氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑等)耐藥率均為100%，對兩性霉素B敏感率達到89.7%，氟胞嘧啶敏感率為100%。臨床用藥建議:當涂片或培養發現念珠菌生長(不要等到藥敏結果回報)需要經驗使用兩性霉素B，重癥感染或血中培養為念珠菌時可聯合使用氟胞嘧啶，如果患者家庭經濟條件許可，可經驗使用米卡芬凈(我院無此藥敏結果，但相關指南推薦使用)。念珠菌感染不應再經驗使用三唑類抗菌藥。制霉菌素敏感率為100%，由于其口服不吸收，僅可用于口腔及消化道念珠菌感染［4］。

3 討論

抗菌藥物被廣泛地應用于臨床各種感染的治療，對降低感染死亡率起到了重要的作用。但是，抗菌藥物的不合理使用以及濫用現象日漸嚴重，引發了細菌耐藥菌株的出現和醫院感染的發生，抗菌藥物的耐藥性問題已經被世界衛生組織認為是21世紀最大的健康問題之一。因此抗菌藥物的合理應用是目前最迫切的問題，通過分析本醫療機構病原微生物監測結果，對抗菌藥物使用做出建議，是一種有效的督促臨床合理用藥的方法。

［1］張培環，蔣翠霞，等.630份標本病原菌流行分布及耐藥分析.中國醫藥指南，2012，10(2):93-94.

［2］蔣偉，李少增，等.尿路感染的病原菌分布與耐藥性分析.中華醫院感染學雜志，2012，22(4):85-87.

［3］張肅川，劉偉平，等.2009-2010年臨床標本的細菌分布和耐藥情況分析.中外健康文摘，2012，9(1):138-139.

［4］趙軻，葛鳳蘭，等.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的耐藥性分析.中外健康文摘，2012，9(8):13-14.