功能鍛煉對腹膜外結腸造口術后排便信號的影響

李 文

(廣東省中山市橫欄醫院,廣東中山,528400)

國內外許多學者報道了腹膜外腸造口術能減少直腸癌術后并發癥和改善造口功能,有利于控制排便和造口護理[1-2]。但是仍然有些患者手術后存在糞便和黏液無規律地排出造口外,污染衣物,散發異味,給病人生活和工作帶來諸多不便,使患者產生心理上的壓力。怎樣減少糞便和黏液排出,增強或者使排便信號提前出現是臨床關注的問題,因此我們評估手術后患者功能鍛煉對增強排便信號的作用和腹部造口并發癥的影響,以探討改善患者手術后提高生活的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2007年6至2009年12月在本院進行手術治療并完成隨訪的51例直腸癌患者分為腹膜外結腸造口手術治療組(對照組),腹膜外結腸造口術后功能鍛煉組(功能鍛煉組)。對照組23例,男16例,女7例。年齡 51～72歲(平均65.1歲),大體分型為:隆起型11例,潰瘍型8例,浸潤型4例。組織學分型為:管狀腺癌13例,乳頭狀腺癌6例,黏液腺癌3例,鱗腺癌 1例。Dukes A期9例,B期7例,C期6例,D期1例。功能鍛煉組28例,其中男16例,女12例。年齡 46～77歲(平均66.8歲),大體分型為:隆起型 19例,潰瘍型8例,浸潤型1例。組織學分型為:管狀腺癌18例,乳頭狀腺癌 6例,黏液腺癌2例,鱗腺癌2例。DukesA期7例,B期13例,C期6例,D期2例。全部患者均選擇腹膜外結腸造口手術治療。

1.2 手術方法

[3]。主要步驟如下:在左髂前上棘至臍連線中外1/3處用標識筆做好標記。腹部手術取恥骨聯合至臍上5～8 cm的正中繞臍右側切口。腹部和會陰部切除范圍與常規的Miles術相同。常規切除病變組織,充分游離乙狀結腸。根據病人乙狀結腸直徑和腹壁厚度的不同,作直徑約2.5～3 cm圓形切口,切除皮膚和皮下組織,十字形切開腹外斜肌腱膜,鈍性分離腹內斜肌及腹橫肌,用血管鉗在腹膜外鈍性分離至降結腸與乙狀結腸交界處的腹膜開口處,用手指擴大腹膜外隧道至能容納2-3指,將結腸經隧道拉出4～5 cm,拉出結腸時注意結腸系膜方向不要扭曲,盡可能減少隧道段結腸的張力。關閉盆底腹膜和側腹膜,縫合腹部切口后,將左下腹造口處腹外斜肌腱膜與結腸漿肌層固定6-8針。距皮膚平面約3.5 cm剪去多余結腸,將腸壁邊緣全層與造口皮膚切口外翻間斷縫合12針,造口外翻形成的乳頭高出皮膚平面約2 cm,然后直接佩戴造口袋。

1.3 功能鍛煉

對照組按常規手術后護理和飲食,沒有進行功能鍛煉指導,正常生活。功能鍛煉組患者,在手術后第1天就開始進行腹式呼吸功能鍛煉,囑咐患者在可以忍受切口疼痛的情況下有意識的鍛煉腹式呼吸;手術后第3天,切口疼痛減輕后開始造口旁指壓功能鍛煉,方法為患者用左手食指和中指并攏,離造口2cm處有頻率地用力壓迫腹膜外結腸段位置,隨著腹式呼吸一起用力指壓,視患者疼痛情況決定指壓的力度和腹式呼吸的程度。每天鍛煉至少2-3次,每次鍛煉的時間長度隨著切口疼痛減輕而增加?；颊咔锌诓鹁€后繼續加強鍛煉,由患者自己觀察排便前的腸鳴、腹脹、左下腹壁蠕動感等情況;醫生觀察圍術期切口并發癥情況。

2 結 果

表1結果顯示對照組排便前出現排便信號:5-10 s占 8.69%,11-20 s占 43.48%;21-30 s占30.44%,大于 30 s的只有 1例,占 4.34%,有2例是在10s內出現排便信號,而且是以左下腹壁蠕動感為主。功能鍛煉組中排便前出現排便信號:5-10 s 7.14%,11-20 s 28.57%,21-30 s占46.43%,大于30 s的占17.86%,排便信號出現的時間明顯要比對照組更長、更早。

比較排便前出現排便信號的不同(表2),對照組出現腹脹、腸鳴、左下腹壁蠕動感、腹脹+腸鳴、腹脹+左下腹壁蠕動感、腸鳴+左下腹壁蠕動感、腹脹+腸鳴+左下腹壁蠕動感的比例分別是:4.3%、4.3%、13%、13%、30.4%、8.7%和 13%,其中有3例沒有明顯的排便信號出現。功能鍛煉組出現腹脹、腸鳴、左下腹壁蠕動感、腹脹+腸鳴、腹脹+左下腹壁蠕動感、腸鳴+左下腹壁蠕動感、腹脹+腸鳴+左下腹壁蠕動感的比例分別是:3.6%、17.9%、7.1%、28.6%、7.1%、10.7%和25%。功能鍛煉組中出現腸鳴腹脹的比例明顯比對照組增多。

本研究中發現對照組中出現3例造口缺血,2例黏膜皮膚分離,8例造口周圍炎,2例造口回縮(表3)。功能鍛煉組中沒有出現造口回縮、有2例造口缺血,1例造口黏膜皮膚分離,3例造口周圍炎。沒有出現造口旁疝、腸梗阻、腹內疝、感染等并發癥。

表1 排便前不同時間排便信號出現的例數和百分比

表2 排便前出現不同排便信號的例數和百分比

表3 圍術期造口并發癥(例數,百分比)

3 討 論

排便信號出現的時間決定患者是否能夠及時做好排便準備和排便的護理,同時也影響了造口清潔程度和患者的心理壓力,關系到患者手術的生活質量[4]。本研究結果顯示對照組排便前出現排便信號主要集中在11～30 s之間,以11～20 s居多,占43.48%;大于30 s的只有1例,占4.34%,有2例是在5～10 s內出現排便信號,而且是以左下腹壁蠕動感為主,大便立即就排出造口,容易造成污染和生活不方便。功能鍛煉組中排便前出現排便信號主要集中在20 s以上,其比例為64.29%,出現排便信號明顯比對照組要更長的時間,這樣就更有利于患者做好排便準備,減少了污染的機會和更方便于排便的護理。其中也有2例是在2～10 s出現,但是排便信號以腹脹和左下腹壁蠕動感為主,比對照組的排便信號有所加強。

比較排便前出現排便信號表現的不同,發現對照組中主要是以左下腹壁蠕動感和腹脹為主(表2),說明大便主要是在結腸腹壁段內時刺激腹壁神經引起的,這時大便接近造口,很容易就要排出大便,這種信號還是不利于排便的護理。功能鍛煉組中的排便信號主要以腸鳴和腹脹為主,腸鳴信號說明排便信號是大便還在腹部結腸內刺激引起的,而且排便信號出現的時間比對照組更早,這樣更有利于患者做好排便準備和護理。有利于提高患者的生活質量[5]。

本研究中發現對照組中出現3例造口缺血,2例黏膜皮膚分離,8例造口周圍炎,2例造口回縮;其中造口缺血是由于造口比較狹窄、結腸分離太長和分離過多的脂肪垂造成的,松解造口后癥狀改善[4]。黏膜皮膚分離是由于患者肥胖,造口皮下組織切除過多和皮下組織壞死積液造成的[6],給予造口進一步的處理后好轉,沒有出現壞死,但是出現了造口回縮。造口周圍炎是由于排便護理不及時或者是黏液刺激造成的。而功能鍛煉組中由于排便信號提前出現,排便護理及時,出現的并發癥明顯要減少(表3),其中2例造口缺血是結腸系膜分離過多,血供不足和造口相對狹窄造成的,對造口進行處理后明顯好轉。出現造口周圍炎的明顯減少是因為排便護理充分。功能鍛煉組中沒有出現造口回縮等并發癥。

參考文獻

[1] Goligher J C.Treatment of carcinoma of the rectum[A].In:surgery of the anus and colon[M].4th ed.London:Ailliere Tindail,1980.542.

[2] 張劍平.直腸癌根治術經腹膜外結腸造口的治療體會[J].蚌埠醫學院學報,2009,34(5):426.

[3] 王紅軍,楊毅軍,許慶軍,等.直腸癌Miles術中造口方法的臨床研究[J].中國現代手術學雜志,2003.

[4] 李 培,郭 云,唐宗江.乙狀結腸兩種造口方式術后排便功能及并發癥的觀察和對比[J].腹部科,2007,20(5):301.

[5] 王世清,衣瑞香,李 鵬.經左側腹直肌乙狀結腸腹膜外造口的應用體會[J].工企醫刊,2009,22(4):18.

[6] 金黑鷹,丁義江,劉 飛,等.影響永久性結腸造口并發癥的多因素分析[J].臨床腫瘤學雜志,2005,10(5):518.