經尿道等離子電切前列腺47例麻醉體會

凌建忠,胡志成,劉 號,張小琴

(江蘇省揚州市中醫院麻醉科,江蘇揚州,225009)

近年來,隨著微創手術概念的推廣,泌尿外科手術的方式亦發生了較大的變化。傳統前列腺切除術具有創傷大,出血多,恢復慢的缺點,因此經尿道前列腺等離子電切術逐漸得到廣泛應用[1]。本研究以47例經尿道等離子電切前列腺病例為研究對象,觀察了丁哌卡因等比重腰-硬聯合阻滯麻醉的實際效果,旨在評價其臨床應用價值,為今后的工作提供指導依據,收到了理想的成果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取我院泌尿外科于2010年6月～2011年9月收治的47例經尿道等離子電切前列腺病例,均為男性,ASA Ⅰ～Ⅱ級,年齡48～81歲,體重47～84 kg,均為前列腺增生癥,行經尿道前列腺等離子電切術。術前合并高血壓病9例,慢性支氣管炎4例,冠心病2例。所有患者術前均進行全身檢查并嚴格控制病情,血糖及血壓控制良好,慢支處于非急性期,血容量及血紅蛋白處于正常范圍,手術用時50～120 min,術中輸液500～1 500 mL。

1.2 方法

1.2.1 手術方法:采用等離子體雙極電切與影像系統,膀胱沖洗液采用0.9%氯化鈉溶液,分別于術前、手術開始1 h及術后1 h采集靜脈血監測電解質。

1.2.2 麻醉方法:術前30 min常規肌注地西泮10 mg及阿托品0.5 mg所有患者入手術室后常規監測生命體征,氧罩持續吸氧。麻醉方法采用腰-硬聯合阻滯配套針行連續硬膜外阻滯麻醉,選L2-3椎間隙穿刺,并向骶尾部置管,首先,首先蛛網膜下腔給予0.75%丁哌卡因1 mL,5 min后硬膜外追加1.7%利多卡因10～13 mL,麻醉平面控制在T8～T10。術后行硬膜外自控鎮痛,連接鎮痛泵之前,首先經硬膜外導管注入負荷劑量(0.25%丁哌卡因3 mL),藥物組成:每100 mL藥液含丁哌卡因150 mg,芬太尼0.5 mg,氟哌利多5 mg,給藥速度2 mL/h(每15 min按壓1次,每次0.5 mL)。術后觀察并記錄患者的尿意及膀胱痙攣痛的程度。

1.2.3 觀察指標:術中行常規監測生命體征、心電圖,于麻醉前、注藥后 5、10、15、30 min及手術結束時分別記錄平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。

1.3 統計學方法

本次研究所得數據統一采用SPSS 16.0 for windows進行統計學分析,計量數據采用平均數±標準差(±s)表示,組內比較采用t檢驗,檢驗水準設定為0.05。

2 結 果

2.1 手術情況

本組患者均順利完成手術,首次用藥起效時間1～3 min,經10～20 min阻滯平面穩定于T8～T10。2例患者發生腰麻后頭痛,術后2 d內緩解消失,未見其他并發癥。

2.2 生命體征

所有患者麻醉前,5 min、10 min、20 min、30 min及手術結束時MAP、HR、SpO2差異均無統計學意義。具體變化如下表。

表1 47名病例麻醉中各時段生命體征的變化

2.3 血糖及電解質的變化

術中灌洗量為5 825～19 225 mL,術前、手術開始后1 h、手術結束后1 h各項指標未見顯著性變化(P>0.05),具體結果如下表。

表2 圍術期血糖及電解質的變化(mmol/L)

2.4 術后鎮痛

采用視覺模擬評分法評價鎮痛效果,結果為3～5分,鎮痛總優良率為95.74%,未見明顯不良反應。

3 討 論

因前列腺增生需要手術切除的患者多為中老年人。經尿道等離子電切術的基本工作原理是通過高頻電流激發生理鹽水形成動態等離子,產生電凝及汽化效果,由于整個過程中電流不通過人體,而具有創傷小、出血少、療效理想、安全可靠的特點,患者接受度高。但是,中老年患者常存在重要器官功能障礙及系統性并發癥,麻醉手術過程中面臨更多的風險[2-3]。因此完善的麻醉方法及術后鎮痛措施對手術的成功及術后康復是至關重要的。

既往此類手術常規應用連續硬膜外阻滯麻醉,但中老年患者常因骨質增生、韌帶鈣化、椎體退行性變等原因給穿刺帶來困難,且用藥量較大,易引起嚴重的麻醉并發癥[4]。單純腰麻又往往存在阻滯不全的缺陷。而丁哌卡因等比重腰-硬聯合麻醉綜合兩種麻醉方式的優點。0.75%丁哌卡因液為等比重液,對病人體位沒有限制,無麻醉平面上升的風險。本次研究中未見1例腰麻后血壓嚴重下降。而常規5%葡萄糖溶液作為沖洗液,手術過程中,特別是手術時間過長時,大量沖洗液可經前列腺開放的靜脈竇進入血液循環,可能引起高血糖,甚至滲透性低鈉血癥[5]。本次研究中采用生理鹽水作為沖洗液,水電解質平衡未受明顯影響。

膀胱頸痙攣是前列腺電切手術的常見問題,可因尿道手術創傷、留置導尿管、膀胱持續沖洗、膀胱三角血塊形成等引起。具體表現為尿道外口不適,可放射至會陰部,部分患者可表現為膀胱及尿道陣發性疼痛[6]。由于術后疼痛可能成為二級病因,引起各種并發癥影響術后恢復。因此,術后積極進行心理護理,緩解焦慮情緒,提升疼痛閾的同時,鎮痛療法應作為常規工作進行。本次研究中,丁哌卡因與芬太尼混合液用于術后鎮痛,未見嚴重不良反應,鎮痛效果較為理想。

綜上所述,經尿道等離子電切前列腺術應在充分的術前檢查基礎上,采用麻醉充分,安全可靠的方法進行手術,以減少術中嚴重并發癥的風險。本次研究中采用的丁哌卡因等比重腰-硬聯合阻滯麻醉具有麻醉效果滿意,不良反應少,對內環境穩態影響小的特點,硬膜外自控鎮痛的應用進一步減少了術后并發癥的風險,促進了術后恢復,值得臨床推廣應用。

[1] Biki B,Mascha E,Moriarty D C,et al.Anesthetic technique for radical prostatectomy surgeryaffectscancerrecurrence:aretrospectiveanalysis.[J].Anesthesiology,2008,109(2):180.

[2] 俸如全,鐵愛民.鹽酸羅哌卡因腰-硬聯合麻醉在前列腺增生癥經尿道等離子電切除術中的應用[J].海南醫學,2010,21(2):59.

[3] 王立文,楊煥杰,梁 華,等.經尿道等離子體雙極電切行前列腺切除術麻醉體會[J].寧夏醫學雜志,2006,28(1):17.

[4] 梁海英,常麗霞,裴向榮,等.腰麻用于經尿道等離子前列腺切除術的體會[J].基層醫學論壇,2011,15(20):621.

[5] 高 科,趙 強,陳本然,等.經尿道雙極等離子體電切術灌洗液對高危前列腺增生患者內環境的影響[J].實用醫學雜志,2007,23(15):2395.

[6] 孫大志,張 進.硬膜外鎮痛用于經尿道前列腺等離子體氣化電切術臨床觀察[J].中國誤診學雜志,2010,10(24):5825.