119例高齡患者院內(nèi)獲得性肺炎的臨床分析

黃帶發(fā),張麗輝,賀順川,林朝勝,馬雅心

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院干二科,遼寧沈陽,110840)

高齡患者發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)感染的機會明顯增多,是年齡小于65歲患者肺炎發(fā)生率的4倍[1-2],誘發(fā)細菌多藥耐藥率發(fā)生高,治療非常棘手。而且由于老年人對缺氧和高碳酸血癥的敏感性均差,重癥肺炎表現(xiàn)很不典型,較遲出現(xiàn)呼吸急促和呼吸困難等臨床表現(xiàn),早期易產(chǎn)生誤診,如治療延誤可造成嚴重后果,是誘發(fā)、啟動多器官功能不全的最重要、最常見的原因[3]。在全球范圍內(nèi)下呼吸道感染是引起死亡的第3位因素[4],國內(nèi)報道HAP引起的死亡率達 34.2%[5],國外報道死亡率更高達70%[6],愈來愈引起臨床高度關注。干部病房條件好于普通病房,交叉感染機會減少,但長期住院患者院內(nèi)感染亦明顯增高,作者分析我科住院高齡患者感染特點,資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

2007年1月～2010年1月本院干二科收治1618例患者,診斷為醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)高齡老年患者(>75歲)119例,診斷標準參照中華醫(yī)學會呼吸學分會制定的“醫(yī)院獲得性肺炎診斷和指南(草案)”的標準[7]。其中男性113例,女性6例,年齡77～93,中位年齡82歲,平均(83.4±3.6)歲。基礎疾病有:慢性阻塞性肺疾病9例(7.6%)、腦卒中后遺癥63例(52.9%)、2型糖尿病24例(20.2%)、冠心病 119例(100.0%)、慢性心衰42例(35.3%)、惡性腫瘤 18例(15.1%)。全部病例合并2種以上慢性疾病,55%的病例合并3種以上慢性疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷HAP患者均常規(guī)進行痰涂片,痰培養(yǎng)+藥敏試驗。體溫超過38.5℃進行血培養(yǎng)。分析高齡HAP的細菌分布、耐藥情況及預后。

1.2.2 統(tǒng)計分析:應用SPSS10.0軟件進行χ2檢驗。

2 結 果

2.1 細菌培養(yǎng)及多藥耐藥情況分析

送檢352次痰標本,147次為合格痰,合格率41.8%。血培養(yǎng)30次,陽性 6例;共分離細菌121株,排列前6位的致病細菌占81.0%,分別為:銅綠假單胞菌(21.5%),金黃色葡萄球菌(18.2%),肺炎克雷伯菌(17.4%),鮑曼不動桿菌(10.7%),嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌(9.1%),大腸埃希菌(4.1%)。與我院報告的前6位細菌:銅綠假單胞菌,鮑曼不動桿菌,肺炎克雷伯菌,金黃色葡萄球菌,大腸埃希菌,嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌種類一致,但其中金黃色葡萄球菌比例明顯偏高。

痰或血培養(yǎng)陽性細菌進行藥敏檢測顯示,高齡老年患者HAP感染致病菌多藥耐藥發(fā)生率高,均超過50%,其中超廣譜肺炎克雷伯菌(ESBLs)為52.4%,大腸埃希菌(ESBLs)為66.8%,明顯高于院平均水平的 23.5%及 40.7%。金葡菌(MRSA)為72.7%,稍低于院平均水平74.6%。

2.2 細菌耐藥與抗生素使用、住院時間關系

抗生素使用時間超過1周者152例次,主要為喹諾酮類、第2、3代頭孢類抗生素。使用廣譜抗生素2周以上時間超過3次者80例次,多藥耐藥發(fā)生率達56/80(70.0%),其中混合感染32例次,占40%。長期住院患者院內(nèi)獲得性肺炎感染率明顯升高,見表1。

表1 住院時間與院內(nèi)獲得性肺炎關系

2.3 預后分析

119例高齡院內(nèi)感染患者,發(fā)生I型呼衰12例、II型6例、左心衰加重39例、低鈉血癥30例、抗生素相關腸炎24例(9例為重癥)、9例出現(xiàn)腎功能不全。死亡8例(3例為晚期腫瘤),死亡率6.7%,遠高于我科近5年的住院平均死亡率2.6%(P=0.001)。

36例患者長期攜帶銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和/或金黃色葡萄球菌,呈現(xiàn)多藥耐藥。該部分患者在無癥狀時停用抗生素,進行房間空氣消毒,并輔助應用免疫增強藥物。停用抗生素超過3月以上者,對抗生素敏感性逐漸增加,其中有21例患者脫離醫(yī)院環(huán)境1年后攜帶病菌轉陰。

3 討 論

院內(nèi)感染細菌譜正在發(fā)生變化,掌握這些變化才能制定相應的防治方法。1997～1999年調(diào)查顯示綜合醫(yī)院院內(nèi)感染仍以格蘭氏陰性桿菌為主,但呈現(xiàn)出高度耐藥[8]。我院2005～2010年分離出病原菌仍以銅綠假單孢等格蘭氏陰性桿菌為主,但呈現(xiàn)多藥耐藥甚至超廣譜耐藥,形勢非常嚴重。近年,金黃色葡萄球菌在院內(nèi)感染細菌中比例逐年增高,2009年綜合醫(yī)院中院內(nèi)感染培養(yǎng)出致病菌中,金葡菌位于前5位[1],甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)增加十分明顯[9-11]。我院2009至2010分離出病原菌,金黃色葡萄球菌位于第 3,4位,MRSA比例達 71.4%～74.6%。本組高齡老年患者中金葡菌上升到第2位,有2例死于MRSA,為單種細菌死亡率最高,因此,金黃色葡萄球菌在院內(nèi)感染中的作用應高度重視。

干部病房院內(nèi)感染一般都高于醫(yī)院平均水平[1],我院2009～2010報告的每季度院內(nèi)感染發(fā)生率2.6%～5.5%,同期我科院內(nèi)感染發(fā)生率5.5%,排全院第4位,亦處于較高水平。

本組高齡患者HAP發(fā)生率尤其升高,考慮與下列因素有關:高齡患者肺的彈性回縮力、胸壁順應性和呼吸肌肌力下降,黏膜纖毛清除率和咳嗽反射受損,咳痰能力明顯降低;本組患者合并慢性疾病多,住院時間長,近一半患者長期臥床,誤吸機會明顯增多;慢性心功能不全患者可出現(xiàn)肺部淤血,使發(fā)生肺部感染機會進一步增加。

本組患者調(diào)查顯示住院時間超過3月的高齡患者,HAP發(fā)生率即明顯升高。老年人肺部感染后易誘發(fā)多器官功能不全,有學者推測肺臟是多器官功能衰竭的始動器官[4],常合并血流動力學不穩(wěn)定,疾病進展快,死亡率增高[5-6]。本組病例發(fā)生多器官功能受損的比例高,可能是引起死亡率明顯升高的重要內(nèi)在因素。

多藥耐藥菌不僅處理棘手,它還是院內(nèi)交叉感染的重要來源。近幾年我院控制抗生素應用,尤其控制手術患者圍術期廣譜抗生素的應用,加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生,減少院內(nèi)交叉感染機會。一些細菌耐藥自2007年以來有降低趨勢,肺炎克雷伯菌(ESBLs)從63.5%降至23.5%,大腸埃希菌(ESBLs)從58.3%降至40.7%;耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)從84.2%降至77.5%,但總體耐藥情況仍非常嚴重。本組患者長期帶菌患者達30.0%,且均為多藥耐藥菌,觀察顯示停藥時間超過1月的患者并未出現(xiàn)嚴重感染,而細菌的敏感性卻逐漸改善[7-11]。長期帶菌患者出院隨訪顯示脫離醫(yī)院環(huán)境后可長時間保持無感染癥狀,高齡金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞帶菌患者,出院后部分攜帶細菌可轉陰,而相反,不出院患者再次感染發(fā)生率明顯升高,而且死亡危險顯著增加。因此,帶菌者如無臨床癥狀,可停用抗生素觀察,輔助免疫增強治療[8-15]。病情穩(wěn)定應盡量縮短住院時間、盡早出院。

痰培養(yǎng)對HAP感染治療具有指導作用,其關鍵是留取合格的痰標本,但對于老年患者留取痰標本往往較困難,本組高齡患者送檢痰合格率不到50%。既往研究顯示支氣管鏡下留取痰標本可提高準確率,但在高齡老年患者難以實施,而且侵襲性檢查雖對抗生素選擇有一定的指導意義,但死亡率并無降低[16-18]。因此,研究適合高齡患者留痰方式,提高痰標本的質(zhì)量,可為臨床提供有意義的指導信息,將對改善預后、減少耐藥發(fā)揮重要作用。

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