COPD合并肺部真菌感染的治療體會

鄒小凡

COPD合并肺部真菌感染的治療體會

鄒小凡

目的 探討慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺部真菌感染的高危因素，臨床特點，抗真菌治療效果。方法 回顧性分析60例COPD合并肺部真菌感染患者的臨床資料。結果 長期應用廣譜抗生素及糖皮質激素，侵襲性操作及合并癥是其致病的高危因素。綜合治療的基礎上給予氟康唑抗真菌治療總有效率為60%。結論 盡早診斷及時抗真菌治療是減少COPD合并肺部真菌感染死亡率的重要措施。

慢性阻塞性肺疾病; 肺部真菌; 治療

慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺部真菌感染癥狀嚴重，預后較差，預判其高危因素，結合臨床特點及相關實驗室及影像學檢查進行早期診斷，并予綜合治療是減少病死率的重要手段。筆者分析了本院60例COPO合并肺部真菌感染患者的臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2011年1月在筆者所在醫院呼吸科就診的COPD合并肺部真菌感染患者60例，均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)》及肺部真菌感染的診斷標準，男30例，女30例，年齡60～83歲，平均(70±5.5)歲。

1.2 方法 觀察高危因素:長期應用廣譜抗生素及糖皮質激素，侵襲性操作及合并癥。

抗真菌治療:確診合并真菌感染后，在綜合治療的基礎上給予氟康唑抗真菌治療，觀察療效。

1.3 療效判定標準 痊愈:臨床癥狀、體征、實驗室檢查及病原菌檢查均正常;顯效:病情好轉，但臨床癥狀、體征、實驗室檢查及病原菌檢查仍有一項未正常;進步:病情有所好轉，但不明顯;無效:病情無變化或加重。有效數=痊愈+顯效。

2 結果

本組患者COPD合并肺部真菌感染的高危因素及臨床特點見表1。治療后，患者痊愈13例(21.7%)，顯效23例(38.3%)，進步14例(23.3%)，無效10例(16.7%)。有效率為60.0%。

表1 COPD合并肺部真菌感染高危因素及臨床特點

3 討論

感染是COPD急性加重的重要原因，而COPD亦是肺部感染的高危因素，在眾多病原體感染中，COPD合并肺部真菌感染是預后不佳，高死亡率的重要原因。臨床上COPD合并肺部真菌感染多為繼發或復合感染，因其診斷缺乏特異性，且實驗診斷多有時效性，目前，臨床多為擬診及診斷性抗真菌治療。同時因抗真菌藥物存在嚴重的消化道反應及明顯的肝損害等副作用，加之患者多存在免疫低下，多臟器功能不全及長期反復聯合使用廣譜抗生素及糖皮質激素等情況，因此，造成臨床治療效果欠佳，病死率高。

大量研究已經證實，COPD合并肺部真菌感染的發生與多種高危因素存在有關。倫志勇等［1］在系統揭示COPD患者院內肺部真菌感染有關的9種危險因素中，發現長期使用廣譜抗生素，長期使用糖皮質激素，低蛋白血癥，合并糖尿病及II型呼吸衰竭這5個危險因素是COPD患者院內肺部真菌感染的獨立危險因素。本研究發現，60例均有長期應用廣譜抗生素史(＞2周)，51例有長期使用糖皮質激素史(＞3周)，60例均有侵襲性操作(包括吸氧、吸痰、無創通氣、氣管切開、有創通氣)，30例發生合并癥(不同程度合并出現糖尿病、呼吸衰竭、心衰、腎功能不全、低蛋白血癥、電解質紊亂、消化道癥狀)，分別占100%，85%，100%，30%。因此，COPD患者如有上述高危因素存在，需高度警惕合并肺部真菌感染的可能。

COPD合并肺部真菌感染的診斷主要依靠病史、臨床特點、實驗室檢查及影像學檢查。COPD合并肺部真菌感染患者主要表現為咳嗽咳痰、呼吸困難、發熱、痰中帶血、鵝口瘡、雙肺聞及干濕性啰音;胸部影像學顯示，胸膜下出現密度增高的結節實變影，可出現肺部浸潤影等炎癥反應表現;外周血白細胞和中性粒細胞升高。本研究證實，COPD合并肺部真菌感染患者不同程度出現上述特征，與文獻［2］報道一致。王永碧等［3］報道，25.64%患者入院時痰涂片就查見真菌，66.67%通過真菌培養確診，33.33%通過痰涂片直接鏡檢確診。因此，結合痰涂片及真菌培養是盡早確診COPD合并肺部真菌感染的重要方法，一旦患者出現上述臨床特點，需考慮真菌感染可能，應立即多次行深部痰涂片及痰培養等檢查，有條件可行纖支鏡檢以盡早明確診斷。

應用氟康唑序貫或單獨口服治療COPD合并肺部真菌感染具有良好的安全性和療效。于小渝［4］觀察52例呼吸道真菌感染的COPD患者予氟康唑治療的臨床療效，發現治療有效率達78.9%。本組研究發現，予氟康唑治療痊愈13例，顯效23例，進步14例，無效(死亡)10例，百分比分別為:21.7%，38.3%，23.3%，16.7%;總有效率為60%，與報道文獻報道一致。

綜上所述，考慮存在高危因素存在的基礎上，根據痰涂片及真菌培養及臨床特點等綜合診斷COPD合并肺部真菌感染后，合理使用抗菌藥物及糖皮質激素，并在正確選用抗真菌藥物基礎上，加強免疫支持治療，積極治療并發癥是降低COPD合并肺部真菌感染死亡率的重要措施。

［1］倫志勇，梁景強，梁燕芳.慢性阻塞性肺疾病合并肺部真菌感染的臨床研究［J］.臨床醫學工程，2010，17(3):74 －75.

［2］劉萍，申小青.慢性阻塞性肺疾病合并肺部真菌感染13例臨床分析［J］.臨床肺科雜志，2008，13(2):210.

［3］王永碧，龍敏.慢性阻塞性肺疾病合并肺部真菌感染的診治體會［J］.中國藥房，2011，22(14):1306 －1307.

［4］尹小渝.慢性阻塞性肺疾病合并真菌感染52例臨床分析［J］.重慶醫學，2009，38(1):117 －118.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.06.084

343000江西省吉安市中心人民醫院

鄒小凡

2011－12－31)

(本文編輯:梅宏偉)