聯合使用腹腔鏡與十二指腸鏡同步治療膽囊結石并發急性膽道梗阻的臨床療效觀察

王諄 張偉霞

聯合使用腹腔鏡與十二指腸鏡同步治療膽囊結石并發急性膽道梗阻的臨床療效觀察

王諄 張偉霞

目的 分析并評價聯合使用腹腔鏡與十二指腸鏡治療膽囊結石并發急性膽道梗阻的臨床療效。方法 將觀察對象隨機分為對照組和治療組，對照組29例患者進行傳統開腹，實施膽囊切除聯合膽總管切開取石以及T管引流術，手術過程中均應用膽道鏡進行取石;治療組29例患者通過腹腔鏡與十二指腸鏡同時進行治療。分析兩組在手術時間、術后胃腸道功能恢復時間以及住院時間等方面的差異。結果 在手術時間、術后胃腸道恢復時間、住院時間方面，治療組與對照組差異有統計學意義(P＜0.05)。結論 聯合使用腹腔鏡與術中十二指腸鏡同步治療方法在膽囊結石并發急性膽道梗阻的治療方面具有療效理想、手術時間短、術后胃腸道功能恢復快以及住院時間短等優勢，因此值得臨床推廣應用。

膽囊結石; 急性膽道梗阻; 十二指腸鏡; 腹腔鏡

膽囊結石并發急性膽道梗阻屬于普外科的常見病之一，傳統方法主要采用開腹行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術。近年來，腹腔鏡技術發展較快，而且微創技術也已整合到治療過程中，使得腹腔鏡已不是單一的膽囊切除工具，在膽道結石的臨床治療方面，聯合應用腹腔鏡與內鏡的階梯治療備受關注。筆者所在醫院2008年2月～2010年12月聯合使用腹腔鏡與十二指腸鏡同步治療方法對膽囊結石合并急性膽道梗阻患者實施治療，臨床療效令人滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫院2008年2月～2010年12月共收治膽囊結石并發急性膽道梗阻患者58例。其中男20例，女38例;年齡25～84歲，平均56歲。全部患者均符合下列標準:(1)表現出急性膽管炎或急性膽囊炎的臨床癥狀及體征;(2)表現出急性膽道梗阻的臨床癥狀及體征;(3)患者的總膽紅素與直接膽紅素水平上升;(4)CT及B超證實存在膽囊結石及膽總管結石，且其膽總管出現擴張。所有患者均表現為程度不等的上腹疼痛、皮膚以及鞏膜黃染癥狀，其中合并急性膽源性胰腺炎者18例，急診行內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)失敗者21例。

1.2 方法 對照組行傳統開腹，實施膽囊切除聯合膽總管切開取石以及T管引流術，手術過程中均應用膽道鏡進行取石。治療組通過腹腔鏡與十二指腸鏡同時進行治療(包括急診實施ERCP失敗者21例);將手術患者分為兩組，分別實施腹腔鏡膽囊切除術(LC)與ERCP。氣管插管并全麻后，患者取平仰臥位，LC組采用四孔法，分離膽囊三角，使膽囊動脈及膽囊管顯露并游離，膽囊動脈結扎后，分離膽囊，暫不切除，便于牽拉膽囊管，在膽囊管前壁處切開5 mm左右切口，將帶導絲切開刀插入膽總管;與此同時，ERCP組將十二指腸鏡插進十二指腸內，導絲從十二指腸乳頭處穿出，將導絲取出，常規方法實施ERCP+十二指腸乳頭切開(EST)+(碎石、網籃及球囊取石)。LC組繼續實施膽囊切除術。

1.3 觀察指標 本組研究主要觀察手術時間、術后胃腸道恢復時間以及患者住院天數。

1.4 統計學處理 本組數據均采用SPSS 12.5軟件進行統計分析。組間數據比較進行t檢驗及方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后未見結石殘留病例。1例患者術后1 d肝下引流管出現少許含有膽汁的液體，1 d后自行緩解;1例在拔鼻膽管5 h后，由于括約肌功能失調再次造成膽道梗阻及感染，通過十二指腸鏡再次放置鼻膽管及內支架引流最終治愈;未見上消化道出血或穿孔等并發癥;隨訪6～30個月，未見膽管狹窄病例。對照組術后有3例膽漏，通過T管造影，顯示5例膽道結石殘留，3例切口感染，連續隨訪6～33個月，共有4例膽管狹窄患者。與對照組相比，治療組手術時間、術后胃腸道恢復時間以及住院時間顯著縮短，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術時間、術后胃腸道恢復時間以及住院天數

3 討論

目前，國內外在微創治療膽囊結石并發急性膽道梗阻方面多采用“一步法”與“二步法”?！耙徊椒ā笔侵父骨荤R膽囊切除聯合膽總管切開取石術，其優點是住院開銷少，且保留了Oddis括約肌的完整功能，同時也存在一定的不足之處，如可能發生術后膽總管狹窄、膽漏等并發癥［1～3］。“兩步法”主要是指術前十二指腸鏡下膽總管取石聯合腹腔鏡膽囊切除，該方法主要用于年齡較大或麻醉風險較大的病例，其最大的缺點是患者需經受兩種手術，因此其住院時間相應延長、住院花費也較高;且在十二指腸乳頭不正常時，ERCP也經常會失?。?］。對于十二指腸乳頭變異病例，例如下垂型乳頭或息室內乳頭，或膽總管內的結石數量較多、個體較大時，ERCP操作難度較大，極易導致失敗。如果出現此種情況，需給予重視，可能使膽道感染、消化道出血或穿孔以及胰腺炎等并發癥的發生率大為提高［5～7］。發生膽總管下段結石嵌頓時，通過膽道鏡取石的難度也較大，而且容易殘留結石;在發生合并乳頭狹窄時，一期縫合膽總管的支撐及引流不到位，將增加術后膽管狹窄與膽漏的發生率［8］。

本組所用方法具有下述優勢:(1)可實現同步治療，在同一麻醉下實施整個治療過程，不需二次麻醉及手術，減少了手術以及住院時間，術后肛門排氣時間也明顯縮短;(2)采用順行插管，確保了手術的高成功率;(3)術中膽總管并未切開，避免干擾膽總管，確保膽總管的正常生理功能不被影響，能夠有效避免術后膽漏或膽管狹窄;(4)采取個體化治療方案，可以減少不必要的乳頭切開手術，降低發生返流或括約肌功能異常的可能性。

綜上所述，本組研究聯合使用腹腔鏡與十二指腸鏡同步治療方法，明顯縮短了治療的整體時間，而且術后并發癥明顯減少，提高了患者術后的生活質量。該方法安全系數高，值得臨床推廣應用。

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10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.06.058

450000鄭州市第三人民醫院

王諄

2012－01－09)

(本文編輯:李靜)