腹部閉合性損傷54例臨床分析

張建鋒 賈松巖 李予閩

①河南省洛陽市第一人民醫院 河南 洛陽 471000

腹部閉合性損傷致胃腸破裂是常見的外科損傷，本院2002年1月-2011年12月共收治腹部閉合性損傷致胃腸破裂54例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共54例，男35例，女19例，年齡5～76歲。損傷原因：交通事故傷23例，重物撞擊、擠壓傷12例，跌傷6例，打架傷9例，牛角戳傷3例，性生活過程中膝部頂傷1例。傷后至入院時間為20 min～48 h。傷后6 h內入院26例，6～12 h入院21例，12 h后入院7例。

1.2 臨床表現 全組傷后均有不同程度腹痛，惡心、嘔吐13例，其中嘔血2例，腹脹18例。休克11例，經觀察出現休克4例。體溫≥38.0 ℃18例。有腹膜炎體征49例。54例均做診斷性腹腔穿刺，首次穿刺陽性41例，多次穿刺陽性7例。首次腹部X線檢查發現膈下游離氣體26例，多次檢查發現膈下游離氣體3例。血白細胞>10×109/L 19例。

1.3 損傷情況 胃腸道破裂情況見表1。合并肝破裂4例，脾破裂2例，腎損傷1例，后腹膜血腫2例，腸系膜破裂3例，膀胱破裂1例，顱腦損傷1例，肋骨骨折2例，胰腺損傷3例。見表1。

表1 54例閉合性胃腸破裂情況

1.4 治療方法 本組54例均行手術治療，其中施行單純胃腸破裂修補術39例，十二指腸破裂修補加“三造口”術1例，選用一段空腸絆，經橫結腸系膜戳孔上提，將空腸漿肌層直接貼附于十二指腸破裂修補術2例，空回腸段切除吻合術6例。右半結腸切除一期吻合3例，左半結腸切除一期吻合術2例。直腸破裂修補加乙狀結腸造瘺術1例。

2 結果

所有患者得到了早期診斷及手術治療。治愈53例，占98.15%，死亡1例，占1.85%，為十二指腸嚴重挫裂傷術后死于腸瘺。切口感染2例，切口裂開1例，腹腔感染2例，腸粘連2例。

3 討論

3.1 早期診斷問題 腹部閉合性損傷致胃腸破裂治療成功的關鍵首先是早期診斷，體會早期診斷主要依據如下幾個方面：（1）明確的腹部外傷后腹痛，本組54例腹部外傷后均有不同程度腹痛。（2）腹膜炎體征，本組有腹膜體征49例，占90.74%。（3）診斷性腹腔穿刺抽出胃腸內容物或不凝固血液。該方法安全可靠，能快速提供診斷依據，張殿臣報道腹腔穿刺陽性率高達91.40%[1]，本組陽性89.62%。腹穿時取左側或右側斜臥（偏斜15°）位，穿刺點定于左或右下腹部叩診音相對較濁處，用9號針頭垂直腹壁進入腹腔后，邊抽吸邊退針容易獲得陽性結果。（4）腹部X線檢查發現膈下游離氣體或十二指腸周圍組織、右腎周有氣體征。該方法對胃腸破裂有肯定性診斷價值。李樹華報道陽性率為51.3%[2]，本組陽性率為53.77%。（5）休克，單純空回腸或結腸破裂早期很少出現休克，早期出現休克常提示有胃十二指腸破裂或伴有肝、脾破裂，胰腺或腸系膜血管破裂出血。本組休克的26例中胃破裂6例，十二指腸破裂7例。伴有肝破裂、脾破裂或胰腺破裂出血者均有休克。有時早期診斷較困難。造成早期診斷困難的原因有如下幾個方面：（1）胃腸道破裂口小，被外翻的黏膜、胃腸內容物堵塞、胃腸內容物溢出少、刺激性小，癥狀體征不典型。（2）特殊部位的腸破裂，如十二指腸部、橫部和間位結腸破裂。由于解剖部位深在，腸內容物流入腹膜后，早期癥狀體征均不明顯。B超CT檢查可顯示右上腹部、腹膜后積氣、積液而獲得診斷。（3）合并有腹內實質性臟器破裂或腹外合并傷，常常因早期出現休克掩蓋胃腸破裂的癥狀和體征。（4）個別患者故意隱瞞腹部損傷史。本組1例術中發現腸破裂后，追問病史才說，因害羞而隱瞞傷情。綜上所述，閉合性腹部損傷致胃腸破裂多數具有典型表現，入院后能及時作出診斷。

3.2 早期治療問題 腹部閉合性損傷致胃腸破裂一旦確診，應盡快做好術前檢查，及時手術，避免胃腸內容物污染腹腔時間長導致嚴重腹內感染或全身并發癥，影響患者預后。早期出現休克，腹穿抽出不凝固血液的患者，多數合并腹內實質性器官破裂大出血，迅速建立輸液通道快速補液擴容止血。不必等休克完全糾正，盡早剖腹檢查，對未能明確診斷，經觀察出現下列情況者視為剖腹探查指征：（1）腹痛加重、腹部有固定性壓痛或局限性腹膜炎體征。（2）X線檢查發現腸管擴張有液氣平面。（3）B超和CT發現局限性腸間積液或腹膜后積液和積氣。（4）胃管引流出血性液體或便血致血壓下降甚至休克。筆者體會，手術越早效果越好，預后越好。手術探查應全面、仔細、避免遺漏。若十二指腸附近腹膜后有血腫、組織黃染有捻發音，應作Kocher切口探查十二指腸降部或經橫結腸系膜根部處切開探查十二指腸橫部。本組其中2例十二指腸橫部及升部破裂均為切開腹膜后血腫探查發現。十二指腸損傷總的處理原則是修復缺損、轉流十二指腸內容物及充分有效引流[3]。具體的處理則根據損傷程度及部位選擇處理方法。十二指腸破裂傷后至于手術時間短，裂口較整齊未超過腸管周徑1/2，采用單純縫合修補術，周圍置管負壓引流，確保十二指腸周圍無液體潴留，創造良好修復條件。本組6例行單純修補愈合良好。十二指腸降部嚴重挫裂傷合并胰腺損傷，腹膜后血腫。予縫合修補破裂處加“三造口”術，即將十二指腸球部、胃及空腸上段造口。術后腸道功能恢復后經空腸造口灌注腸內營養液予支持治療。該術式安全性高，療效確切。本組2例降部破裂采用該術式效果滿意。十二指腸橫段破裂傷合并胰腺輕度挫傷，將破裂處縫合修補，再取一段空腸袢，經橫結腸系膜戳孔上提，將空腸壁直接貼附于十二指腸破裂修補處，四周縫合固定。手術方法簡單，對患者打擊小。縫貼的空腸漿膜與破裂處粘連，增強破裂傷口的愈合能力，防止瘺的發生。十二指腸憩室化手術，使十二指腸內容物得到充分引流，腸壁張力降低而利于愈合，但該手術對患者打擊較大，會降低挫傷口組織愈合造成術后嚴重腸瘺而死亡[4]。胃、空腸上段破裂早期，腹腔炎癥以胃酸或堿性腸液對腹膜刺激為主，早期手術，予破裂處縫合修補及放置腹腔引流能順利愈合。回腸下段或結腸破裂，腸內容物進入腹腔，細菌大量生長繁殖，易致腹腔嚴重感染甚至門靜脈炎，大量細菌進入血液循環導致敗血癥。腸壁破裂口小，不超過腸管周徑1/2，周圍腸壁水腫輕，可行單純修補術，腸壁破裂口大，超過腸管周徑1/2，周圍腸壁水腫或腹腔污染、炎癥重，應選擇腸段或傷側半結腸切除術。本組行左或右半結腸切除一期吻合術共10例，均順利愈合。1例直腸破裂伴骨盆骨折行直腸修補加乙狀結腸雙管造瘺，讓直腸腔空虛，腸壁充分減壓，有利于傷口愈合。本組所有患者術畢前均用0.5%甲硝唑溶液大量沖洗腹腔，消滅病菌。常規置管引流腹腔。術后予胃腸減壓，根據傷情和腹腔炎癥較輕重選擇氨芐青霉素+甲硝唑或頭孢哌酮鈉+甲硝唑抗感染，注意維持電解質平衡，合理運用腸內、腸外營養支持治療對提高傷者抵抗力，促進傷口愈合，減少并發癥的發生率有很大的作用。

[1]張殿臣.腹部閉合性損傷的搶救[J].中國當代醫藥，2010，17（23）:174.

[2]李樹華.腹部閉合性損傷搶救的體會[J].中外醫療，2011，30（24）:75.

[3]陶利華.腹部閉合損傷96例診治體會[J].現代中西醫結合雜志，2011，20（10）:1224.

[4]龍家堯.腹部閉合損傷46例臨床分析[J].當代醫學，2011，17（3）:64-65.