化膿性膽囊炎5例超聲診斷淺析

侯茹

化膿性膽囊炎是膽系疾病中一種常見的外科急診，尤其多見于年老、體弱、基礎情況差者，伴發疾病也多種多樣。超聲能夠對其作出明確診斷，為臨床提供客觀依據，現將資料回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年11月-2012年5月期間就診5例患者，男3例，女2例，維吾爾族，年齡57～70歲，平均64歲，其中3例為本地農民。臨床癥狀均有右上腹絞痛及膽囊區壓痛，伴發熱、惡心、嘔吐、肩背疼痛，實驗室檢查，白細胞及中性粒細胞增高。均在本院住院進行保守或手術治療。

1.2 儀器與方法 采用邁瑞DC-7型彩色多普勒超聲診斷儀及LOGLIQ7彩色多普勒超聲診斷儀。探頭頻率為3.5 MHz。檢查時患者取仰臥位和左側臥位，于右上腹膽囊區沿右肋緣斜、縱切觀察膽囊形態、大小、膽囊壁厚度、膽囊腔內回聲，有無并發結石、息肉、膽囊周圍有無積液等情況，并隨時改變體位，觀察膽囊內異常回聲，有無移動。

2 結果

本組患者入院時聲像圖表現（表1）為：（1）膽囊增大程度不一，輪廓線模糊。（2）囊壁均增厚，不光滑，無明顯回聲中斷及局部膨出。彩色多普勒血流顯像示：增厚的膽囊壁間未見明顯彩色血流信號。1例特殊者壁厚達1.8 cm，壁呈強回聲，其間可見間斷的多層弱回聲帶，囊壁的局部向腔內略有凸起（圖1）。（3）囊內見細小或粗大的光斑，無聲影，其中3例患者囊內光斑無沉積，不隨體位移動，占60%；2例患者囊內可見細小密集的點狀高回聲，沉積于后壁，隨體位緩慢移動，占40%。（4）4例囊內的光斑及絮狀物內夾雜強光團及聲影，最大約1.6 cm，反復變換體位強光團不移動，占病例的80%（圖2），且不易辨認。（5）2例患者于膽囊床探及局限性窄帶狀無回聲，占病例的40%。（6）探頭在膽囊區域檢查時，均有明顯的觸痛反應及突然屏氣不動，占病例的100%。

超聲提示：例1為化膿性膽囊炎，例2～例5為化膿性膽囊炎并結石；例4和例5合并膽囊床局限性積液。

圖1 囊壁明顯增厚，其間可見間斷的弱回聲帶

圖2 囊內見懸浮粗大的光斑，結石夾雜其內

表1 入院時聲像圖表現

復查前常規禁食8 h以上，禁食油膩及豆制品、糖類及易產氣食品。從5例患者治療前、后圖像動態觀察到，膽囊由大變小，囊壁由厚變薄，顯效率為100%。囊內密集點狀高回聲及懸浮的光斑變為可移動的稀疏光點及條、團狀回聲，占病例的80%，提示膽囊功能在恢復中。其中1例70歲高齡患者囊內的強光斑變為長條狀弱回聲團，但移動不明顯，占病例的20%。且在治療后，囊內并發的結石光團明顯較前易于辨認。結石呈球形或橢圓形，大多數為多發，可隨體位變化出現緩慢移動，超聲對其診斷準確性提高。經抗生素治療后復查聲像圖表現見表2。

表2 入院治療后7 d復查聲像圖表現

3 討論

化膿性膽囊炎病因是由結石、梗阻、細菌感染，胰液反流、膽汁排泄不暢引起。本組病例特點：（1）就診時間晚，從發病至就診時間為3～12 d，平均為6 d，未及時就診。（2）并發結石多見，考慮引起的因素如下：年齡大，膽囊收縮能力降低，膽汁排泄不暢，淤滯于囊內，利于結石形成。本地區為民族居住地，喜食肉類及硬質食品。由于長期高脂飲食，血液中膽固醇升高，膽汁中的膽鹽、磷脂、膽固醇的比例失調，易形成結石。加之本地區干旱少雨，空氣干燥，飲水量少，使人體長期缺乏水分，影響消化排泄功能，有利于結石形成。而且結石又使梗阻程度加重，病情加劇。（3）疼痛發作時間長。病程越長，囊壁增厚越明顯，考慮可能是炎癥波及漿膜，使漿膜層出現滲出。（4）病例1、2在發病初期即就診，囊內見細小光點形成的回聲帶可緩慢移動變形。例3～5在發病后期就診，聲像圖表現為：膽囊體積明顯增大，壁增厚，囊內可見粗大光點、光斑懸浮在囊內不沉積，隨體位改變不移動，此征象為化膿性膽囊炎的特征性表現。說明發病后期就診的患者，圖像典型，利于超聲診斷。（5）保守治療后臨床癥狀減輕，例3～5患者囊內的光斑變化為長條狀弱回聲團、等回聲團，隨體位移動形態有改變，此表現可見于陳舊、稠厚膽汁或炎性膽汁團，反映膽囊功能不全[1]。同時因合并結石，同意擇期手術。術中可見膽囊與腹壁及大網膜有粘連，膽囊增大、張力較高，明顯充血、水腫、囊壁增厚、完整。囊內捫及多個結石，減壓囊內穿刺可抽出灰白色膽汁。術后病理診斷結果為：（1）膽囊的黏膜面壞死，脫落，提示膽囊炎。（2）膽結石。病理診斷符合本地飲食習慣及超聲檢查結果。

急性化膿性膽囊炎時，由于膽囊頸部的梗阻和膽囊功能障礙，使X線檢查和各種造影檢查效果均不理想，而超聲檢查則不受以上情況限制，能清晰地顯示膽囊壁的炎性增厚、水腫、以及膽囊腔的積膿等病理改變，成為臨床確診的可靠佐證。有時當新膽汁充盈膽囊后，陳舊的膿性膽汁顯示為可移動變形的強回聲團，這一現象的出現表明膽囊的功能在逐步恢復中。在鑒別診斷中，某些慢性膽囊炎可以表現出壁增厚，壁內出現暗帶、囊腔內出現回聲的類似急性膽囊炎的表現，但往往壁厚而腔小，張力狀態并不大，并且超聲莫菲征為陰性，再結合臨床資料則不難鑒別[2]。膽囊床局限性積液與膽囊穿孔引起的積液相鑒別，本組病例中有2例合并膽囊床積液，為炎性充血改變所致，保守治療后窄帶狀無回聲變為線狀，提示治療有效。而急性膽囊穿孔可見膽囊腫大，囊壁增厚、局部回聲中斷，膽囊周圍積液。慢性膽囊穿孔時，外漏的膽汁造成膽囊旁肝實質炎性改變，形成肝膿腫，膽囊界限模糊。如病程長，波及周圍組織或器官，可形成腹壁瘺或腹腔內瘺[3]。另外彩色多普勒血流顯像對膽囊癌鑒別診斷有很大價值，能夠發現<0.5 cm的早期癌瘤，膽囊炎所致的膽囊壁增厚則探測不到血流信號。特征性超聲表現，結合臨床癥狀、體征多能準確診斷，但是由于患者就診時間不同，超聲圖像表現也不同，對于聲像圖不明顯的患者易造成漏診，形成臨床并發癥多，易引起多臟器功能損害。因此，早期確診化膿性膽囊炎對臨床意義重大。故超聲醫師應掌握其病程特點，提高認識，可為臨床提供強有力的幫助。

[1]周永昌，郭萬年.超聲醫學[M].第4版.北京：科學技術出版社，2006：967.

[2]趙鴻雁，吳長君，張雪菊.超聲診斷急性非結石性膽囊炎膽囊穿孔[J].中華超聲影像學雜志，2007，16（7）：639.

[3]富京山，左文莉.全身超聲診斷學[M].北京：人民軍醫出版社，2006：123-124.