骨科清潔手術圍術期預防性抗菌藥物的成本-效果評價

董衛中

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月-2011年12月期間某院骨科清潔手術患者232例，其中：脛腓骨閉合性骨折切開復位加內固定術97例；股骨干閉合性骨折切開復位加內固定術61例；肱骨干閉合性骨折切開復位加內固定術74例。診斷依據和選擇治療方案的依據應遵從《臨床診療指南-外科學分冊》。不使用抗菌藥物的病例46例，使用五水頭孢唑啉鈉59例，頭孢硫脒62例，頭孢呋辛鈉65例，各組患者一般情況、手術種類、健康狀況差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 給藥方案 3種藥物均靜脈滴注，術前0.5～2 h內均給予一劑2.0 g（頭孢呋辛鈉1.5 g），術后24 h內：無水頭孢唑林鈉2.0 g，2次/d；頭孢硫脒2.0 g，2次/d；頭孢呋辛鈉1.5 g，2次/d。

1.3 療效的判斷標準 根據患者的體溫、血象、傷口愈合情況等將療效分為有效（術后無感染）和無效（術后感染），凡術后3 d內出現發熱（體溫>38 ℃），切口感染及白細胞升高（WBC 計數>10.0×109/L）作為判斷發生術后感染的標準，并記錄由預防用的抗菌藥物引起的不良反應并進行分析。

1.4 成本的計算 成本系指某藥物或特定治療方案所耗費資源的價值，它包括直接、間接以及隱性三種成本，直接成本指用于預防、診斷和治療疾病的全部費用；間接成本指失去勞動力或失去工作日所付出的成本；隱性成本指那些無法用金錢確切表示的費用（如疼痛）[1-2]。此次調查對象均為預防用藥，故只計算抗菌藥物費用，考慮到其他費用與預防感染目的無關、影響因素較多、可比性差而未計入。藥品成本按2011年該醫院的零售價計算。四組抗菌藥物人均成本計算結果見表1。

表1 四組抗菌藥物成本統計表

1.5 統計學處理 所有數據用SPSS 11.0統計學軟件進行統計分析，計數資料采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 成本-效果分析 成本-效果分析目的在于尋找達到某一治療效果時成本較低的治療方案[3-4]，成本-效果比（C/E）將二者有機地結合起來，增量成本-效果分析（△C/△E）代表一個方案的成本-效果與另一個方案比較而得的結果。四組的有效率差異無統計學意義（P>0.05），但是四組成本-效果比有一定差距，顯然可以證明骨科清潔手術圍術期可以不使用預防性抗菌藥物，此為最佳方案；以成本最低的頭孢呋辛鈉為參照，其他方案與之對比得△C/△E，頭孢硫脒預防有效率提高一個單位所需成本為92.2元，而五水頭孢唑林鈉則為185.1元。成本很低效果高的不需要進行增量的成本-效果分析，見表2。

表2 四組的成本-效果分析

2.2 不良反應分析 四組中只有頭孢硫脒組出現1例輕度皮膚瘙癢的不良反應，且停藥后癥狀消失，沒有使用藥品處理，對經濟學成本不產生影響。且各組間的不良反應發生率沒有顯著性差異（P>0.05）。

3 討論

本研究通過成本-效果及敏感度分析比較四種抗菌藥物預防方案在骨科清潔手術中的應用，結果顯示，圍術期不使用抗菌藥物與使用抗菌藥物的預防有效率差異無統計學意義（P>0.05），顯然可以說明骨科清潔手術圍術期可以不使用抗菌藥物，完全符合抗菌藥物臨床應用指導原則、抗菌藥物臨床管理辦法和臨床路徑的要求。

使用五水頭孢唑啉鈉、頭孢硫脒、頭孢呋辛鈉三種抗菌藥物的預防預防有效率差異無統計學意義（P>0.05），而其成本-效果比差異顯著，頭孢呋辛鈉的成本-效果比最低（C/E為0.37），五水頭孢唑啉鈉、頭孢硫脒的成本-效果比分別為2.78、1.84，與頭孢呋辛鈉相比，頭孢硫脒預防有效率提高一個單位所需成本為691.5元，而五水頭孢唑林鈉則為601.5元。可以證明，相比之下，頭孢呋辛鈉為最佳抗菌藥物選擇方案；術前0.5～2 h內給予1.5 g，術后24 h內給予1.5 g，2次/d，靜脈滴注給藥為最佳臨床用藥方案。

隨著抗菌藥物在手術領域的預防性應用范圍的擴展，臨床上越來越重視圍手術期預防感染用藥的臨床有效性，但往往對這些藥物的經濟性和使用合理性重視不夠。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《抗菌藥物臨床管理辦法》等指南的要求，Ⅰ類（清潔）切口手術，預防用藥應當遵循安全、有效、經濟的原則。一般情況下，不需預防用藥，若特殊情況下需要預防使用抗菌藥物的，首選抗葡萄球菌的一類頭孢菌素（指南推薦：頭孢唑啉1～2 g或頭孢拉定1～2 g靜脈給藥）。從研究結果看出，頭孢呋辛鈉作為預防用藥有最佳的成本-效果比，可以作為選擇。五水頭孢唑林鈉與頭孢硫脒是一類頭孢菌素，但是其價格比較昂貴，目前很多醫療機構已經沒有普通的一類頭孢菌素，所以說選擇價格便宜的二代頭孢菌素例如頭孢呋辛鈉等也是合理的，也應該納入到相關指南當中去。

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[2]沈勤炎.二甲雙胍緩釋片不同聯合用藥方案治療2型糖尿病成本-效果分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2008，8（7）：522-523.

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