S－腺苷蛋氨酸聯合護理干預治療慢性丙型肝炎伴抑郁癥的臨床觀察

楊文英 李莉

目前，丙型肝炎已呈全球性流行趨勢。據世界衛生組織統計，估計全球約1.7億人感染了HCV，慢性丙型肝炎(簡稱丙肝)患者約有四千萬人，其中20% ～30%的患者可發展為肝硬化甚至肝癌，對人類危害極大［1］。當前，丙型肝炎的標準抗病毒治療方案是干擾素聯合利巴韋林，其應答率達70%［2］。干擾素的主要不良反應除流感樣癥候群、骨髓抑制、誘發自身抗體外，還可導致精神異常。精神異常表現為抑郁、妄想和重癥焦慮，其中抑郁癥是干擾素治療丙型肝炎常見的不良反應。研究顯示，干擾素在治療丙型肝炎過程中，抑郁癥的發生率為17% ～82%，直接影響抗病毒治療的成敗［3］。本研究應用S－腺苷蛋氨酸(S－adenosyl－1－methionine，SAMe)結合有效護理干預，對接受聚乙二醇干擾素α2a(Peg－IFN－α2a)抗病毒治療過程中出現抑郁癥狀的丙型肝炎患者進行綜合治療，取得了較好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2010年5月筆者所在科住院接受Peg－IFN－α2a治療的10例慢性丙型肝炎患者，在治療期間經ZUNG抑郁癥自測量表(Zung Depression Scale，ZDS)檢測確診為抑郁癥。男4例，女6例，年齡18～58歲，平均(38±19.5)歲。干擾素治療后發生抑郁的時間為11～16周，平均(12.4±4.3)周。患者 HCV－RNA陽性，并符合2000年9月西安第十次全國病毒性肝炎和肝病會議修訂的診斷標準。排除干擾素應用禁忌證、精神病史、精神病家族史。入組前獲得患者知情同意。ZDS積分＜40為正常，40～47為輕度，48～55為中度，≥56為重度，其中輕度2例，中度5例，重度3例。

1.2 方法 Peg－IFN－α2a皮下注射，劑量為180 μg，1次/周。在患者出現抑郁癥狀時，給予S－腺苷蛋氨酸(思美泰，德國基諾藥廠)500 mg口服，1次/d，同時對患者和家屬實施護理干預，包括患者的飲食護理、心理支持、藥物治療的護理及患者和家屬遵醫行為的干預。采用美國Beckman公司生產的CX型生化分析儀檢測血生化指標;采用ELISA法檢測血清抗－HCV(廣州達安基因公司);采用PCR法檢測HCVRNA(廣州達安基因公司)。所有評分由固定評分員在藥物結合護理干預治療前及治療后第4、8周進行。每份答卷由患者獨立完成或家屬代答。

1.3 護理措施

1.3.1 一般護理 合理的飲食可以改善患者的營養狀況，促進肝細胞再生和修復，利于肝功能恢復，選擇易消化、富有營養、符合個人飲食習慣的食物，鼓勵和幫助患者進食。發病期以臥床休息為主，有利于肝細胞的再生與修復，促進康復。恢復期制定動靜結合的作息制度，運動以不引起疲乏為度，保證充分的休息，每天睡眠不少于8 h。

1.3.2 心理護理 慢性丙肝患者承受著不同程度的心理壓力，丙肝具有傳染性，易受他人的歧視，且病程長、費用高，病情反復發作，患者對遠期效果缺乏信心。藥物不良反應多且明顯。患病對家庭、事業、經濟等方面的影響，使患者易產生抑郁。應主動與患者溝通，詢問具體情況，給予心理疏導，消除患者的抑郁情緒，告知患者，大多數丙肝可以治愈并保持病情長期穩定，精神和軀體的狀態可以改善，促使患者積極配合治療與護理。對抑郁患者最有效的認知行為療法是分散注意力、心理健康教育和影像演示［4］。護士要幫助患者重新認識自己的價值，調整未來生活目標，樹立戰勝疾病的信心。

1.3.3 藥物治療的護理 慢性丙型肝炎治療主要是以改善肝功能，調節免疫，清除病毒為主。護士在對患者進行個體化護理時，要注意以下幾點:(1)護士要全面掌握患者的治療和用藥情況。(2)要掌握干擾素的主要不良反應(有流感樣癥候群、骨髓抑制、精神異常、甲狀腺疾病、食欲減退、體重減輕、腹瀉、皮疹、脫發)和注射部位無菌性炎癥等不適癥狀。(3)要掌握S－腺苷蛋氨酸(思美泰)不良反應:服用SAMe后，較輕微和短暫的不良反應為淺表性靜脈炎、惡心、短暫失眠、出汗、頭痛、胸部燒灼感、上腹痛和腹瀉，長期大量應用未見嚴重不良反應，但可引起嚴重過敏反應和低血鉀［5］等癥狀。(4)要掌握S－腺苷蛋氨酸注意事項，①對本藥過敏者禁用;②有血氨增高的肝硬化前期及肝硬化患者，需在醫生監督下口服本藥，并注意監測血氨水平;③對本藥特別敏感者，偶可引起晝夜節律紊亂，睡前服用催眠藥可減輕此癥狀。如以上情況均表現輕微，勿需中斷治療;④口服片劑為腸溶性，必須整片吞服，不得嚼碎。為使本藥更好地吸收和發揮療效，建議餐間服用;⑤注射用粉末需在臨用前用所附溶劑溶解，靜脈注射應當非常緩慢;⑥注射劑不可與堿性液體或含鈣離子的液體混合;⑦包裝有微小裂口或暴露于熱源過久，結晶由白色變為其他顏色時，不能繼續使用。

1.3.4 患者和家屬遵醫行為的干預 患者的社會支持主要來源于家屬，家屬的態度和行為是影響治療效果的重要因素之一［6］。由于慢性丙肝病程長，當病情穩定后，大多要回家休養調整，因此對家屬的指導非常必要，護士應對家屬進行疾病知識、服藥知識及家庭護理指導，促進患者康復。對患者與家屬進行醫囑依從性聯合干預，是保證慢性肝病聯合治療連續性的積極方案［7］。

1.4 統計學處理 應用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 抑郁癥治療結果 口服思美泰結合有效護理干預治療4周后，ZDS積分較治療前顯著降低。治療8周后，與4周相比，ZDS積分進一步降低，差異有統計學意義(P=0.000)。見表1。

表1 思美泰結合護理干預治療前后ZDS積分情況 (±s)

表1 思美泰結合護理干預治療前后ZDS積分情況 (±s)

治療前 治療4周 治療8周 治療結束ZDS積分55.6±4.7 45.5±4.4 37.8±6.0 34.1±3.9 t值 14.6 15.7 25.8 P值0.000 0.000 0.000

2.2 不良反應 本研究過程中未發現與應用思美泰有關的不良反應。

3 討論

干擾素單獨或聯合應用治療慢性病毒性肝炎時，患者的依從性對獲得最佳的治療反應甚為重要，但在干擾素治療過程中，患者常因出現各種不同的精神障礙，包括人格障礙、情感障礙、抑郁、焦慮、自殺傾向和躁狂等而影響了療效，其中抑郁癥是干擾素治療丙型肝炎常見的不良反應［3］。

S－腺苷蛋氨酸制劑是一種兼顧護肝及抗抑郁藥物，于上世紀七十年代末已經應用于抑郁癥的治療，國外研究表明，腺苷蛋氨酸制劑具有明確的抗抑郁作用［8］。我國研究者發現，SAMe是一種安全有效的天然抗抑郁藥物［9］。在本研究中，干擾素相關的抑郁癥患者，在口服思美泰治療同時，結合有效護理干預4周后，ZDS積分顯著降低，其療效肯定。治療后4周和8周復查時，ZDS積分進一步降低，且差異具有統計學意義。干擾素治療結束時再次評估ZDS積分，均低于40，該結果表明，思美泰抗抑郁治療同時，結合有效護理干預可糾正干擾素相關的抑郁癥。

對干擾素引起的抑郁癥多采用減少藥物劑量或停藥方法，以避免精神不良反應的發生，但往往達不到預期的抗病毒治療效果，甚至一部分丙型肝炎患者不能及時得以治療。在本研究中，除了藥物的正確運用，護士對患者和家屬就飲食、藥物、心理的指導和對家庭社會支持系統的干預力度，對抗抑郁療效也有至關重要的作用。對患者與家屬的有效護理干預，對醫囑依從性和療效都會產生較大影響。本研究資料表明，S－腺苷蛋氨酸聯合護理干預對干擾素引起的抑郁癥是有效的，可使患者繼續進行抗病毒治療，值得臨床推廣。

［1］李惠聰，任真，王曉蘭．聚乙二醇干擾素治療慢性丙型肝炎不良反應的觀察及護理［J］．中國實用護理雜志，2006，22(11B):23－24．

［2］Francois C，Castelain S，Duverlie G，et al．Optimizing the treatment of chronic viral hepatitis C［J］．Expert Rev Gastroenterol Hepatol，2009，3(6):607 －613．

［3］魏來．亞太地區丙型肝炎病毒感染的診斷、處理和治療共識［J］．臨床肝膽病雜志，2007，23:323 －327．

［4］昂秋青，王祖承．腫瘤與抑郁癥［J］．國外醫學:精神病學分冊，2000，27(3):138．

［5］吳家蓉．腺苷蛋氨酸的臨床應用［J］．實用醫院臨床雜志，2005，2(2):86－87．

［6］范淑君．癌癥患者焦慮和抑郁狀況的調查分析及護理對策［J］．廣西醫學，2001，25(5):1268．

［7］許國瓊，許素華．護理干預對提高慢性肝病患者醫囑依從性的研究［J］．現代護理，2006，12(7):596 －597．

［8］Jonnathan EA，Gerge P，David M，et al．S－adenosyl－L －methionine(SAMe)as an adjunct for resistant major depressive disorder［J］．Clin Psychopharmacology，2004，24(6):661．

［9］劉平，顧牛范，翁史旻，等．S－腺苷蛋氨酸治療抑郁癥［J］．中國心理衛生雜志，1998，12(2):94．