水化治療聯(lián)合乙酰半胱氨酸預(yù)防造影劑腎病的臨床研究

成永霞 周慶國(guó) 王軼

目前冠心病患者行冠脈介入診療日益增多，造影劑的使用也越來(lái)越廣泛。造影劑腎病（contrast-induced nephropathy，CIN）已居醫(yī)源性腎病的第3位[1-2]。如何預(yù)防造影劑腎病的發(fā)生，是臨床醫(yī)生面臨的重大課題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月-2011年11月本院冠心病患者136例行CAG或CAG+PCI的住院患者為研究對(duì)象。術(shù)前至少3 d均未使用鹽酸二甲雙胍降糖。136例患者術(shù)中均應(yīng)用造影劑優(yōu)維顯370（碘普羅胺，含碘370 g/L，滲透濃度為770 mmol/kg）。隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。研究組76例，其中男58例，女18例;年齡42～78歲，平均65.2歲；合并高血壓62例，糖尿病39例，腦梗死16例，心功能Ⅲ級(jí)14例，腎功能不全19例，合并癥≥3種的有44例；使用造影劑量40～310 ml，平均125 ml。對(duì)照組60例，其中男48例，女12例;年齡38～79歲，平均66.3歲；合并高血壓51例，糖尿病27例，腦梗死12例，心功能Ⅲ級(jí)11例，腎功能不全10例，合并癥≥3種的有31例；使用造影劑量50～300 ml，平均122 ml。

1.2 方法 （1）治療方法：研究組于術(shù)前12 h～術(shù)后12 h給予0.9% NaCl以1 ml/（kg·h）持續(xù)靜滴，同時(shí)給予乙酰半胱氨酸（NAC ）1200 mg ，每日2次，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后連服3 d。補(bǔ)液時(shí)嚴(yán)密觀察患者心功能變化，防止補(bǔ)液過(guò)快造成患者急性心衰。對(duì)照組于術(shù)前、術(shù)后均給予常規(guī)治療。（2）標(biāo)本采集和指標(biāo)測(cè)定：患者于CAG或CAG+PCI術(shù)前3 d（任一天）、術(shù)后第1天、第2天、第3天、第6天清晨空腹抽血查血清肌酐。記錄患者并發(fā)癥、造影劑用量及尿量。（3）造影劑腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：使用含碘造影劑后48～72 h血清肌酐（SCr）較基線水平升高大于等于25%，或增加44.2μmol/L，其峰值出現(xiàn)在3～5 d，7～10 d恢復(fù)至基線水平[3]，并排除其他原因所致的急性腎功能損害[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用（±s）表示，運(yùn)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料分析采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組間一般情況比較（性別、年齡、合并高血壓、糖尿病、腦梗死病史、心功能不全、腎功能不全、使用造影劑量）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。患者CAG或CAG+PCI術(shù)后血清肌酐水平變化情況見(jiàn)表1。治療組和對(duì)照組術(shù)前血清肌酐比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;而術(shù)后第1、2、3、6天對(duì)照組較治療組血清肌酐均明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01）。治療組發(fā)生CIN 1例（1.32%），對(duì)照組發(fā)生CIN 7例（11.67%），兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后血肌酐變化 μmol/L

3 討論

隨著冠心病患者的日益增加，冠狀動(dòng)脈介入診療患者也逐漸增加，造影劑的使用也越來(lái)越廣泛。Asif等[2]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)SCr≥106μmol/L時(shí)，CIN發(fā)生率開(kāi)始增加，且與SCr升高成比例。造影前SCr為176.8μmol/L時(shí)，CIN的發(fā)生率為20%。合并慢性腎功能不全的糖尿病患者CIN發(fā)生率明顯增高，可高達(dá)50%[5]。

造影劑腎病的發(fā)生機(jī)制目前還不十分明確。研究顯示，造影劑對(duì)腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生的直接毒性與腎臟髓質(zhì)缺血性損傷是導(dǎo)致造影劑腎病發(fā)生的主要機(jī)制。此外，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)反應(yīng)、內(nèi)皮素分泌增多、腺苷增多等因素均可導(dǎo)致腎血管收縮。其次造影劑在容量不足的情況下引起腎小管阻塞。基礎(chǔ)腎功能不全認(rèn)為是CIN最強(qiáng)的危險(xiǎn)因素，其次是糖尿病合并腎功能不全的患者CIN發(fā)生率大大增加。此外，脫水、充血性心力衰竭、高滲性造影劑或造影劑劑量、高齡以及同時(shí)使用某些藥物（包括NSAID、腎毒性藥物）等亦是CIN的危險(xiǎn)因素[6]。

研究表明，水化治療可以降低造影劑腎病的發(fā)生率。NAC可通過(guò)抗氧化作用清除氧自由基，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，進(jìn)而增加血管舒張功能來(lái)預(yù)防造影劑腎病的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，水化治療聯(lián)合NAC可以顯著降低冠心病患者CIN的發(fā)生率，是臨床上預(yù)防CIN的一種有效方法，且方法簡(jiǎn)單，使用安全，療效可靠，值得臨床推廣。

[1]Soma VR，Cavusoglu E，Vidhun R，et al.Contrast-Associated Nephropathy[J].Heart Disease，2002，16（4）:372-379.

[2]Asif A，Preston R A，Roth D.Radiocontrast-induced nephropathy[J].Am J Ther，2003，10（2）:137-147.

[3]鄒古明，顏紅兵.造影劑腎病的診斷與治療現(xiàn)狀[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2005，13（3）:194.

[4]Thomsen H S.Guidelines for Contrast Media from the European Society of Urogenital Radiology[J].American Journal of Roentgenology，2003，181（152）:1463-1471.

[5]Amini M，Salarifar M，Amirbaigloo A，et al.N-acetylcysteine does not preventcontrast-induced nephropathy after cardiac catheterization in patients with diabe-tesmellitus and chronic kidney disease:a randomized clinical trial[J].Trials，2009，18（10）:45-49.

[6]De broe M E，Porter G A，Bennett W M，et a1.Clinical nepbrotoxins-Renal injury from drugs and chemicals[M].Kluwer Academic Publishers，2003.