甲氨蝶呤治療多發性肌炎/皮肌炎的系統評價

田小蘭，王冬雪，王國春

(1．北京協和醫學院 研究生院，北京 100730；2．中日友好醫院 風濕免疫科，北京 100029)

甲氨蝶呤治療多發性肌炎/皮肌炎的系統評價

田小蘭1，王冬雪1，王國春2*

(1．北京協和醫學院 研究生院，北京 100730；2．中日友好醫院 風濕免疫科，北京 100029)

目的：總結和評價甲氨蝶呤（MTX）在多發性肌炎/皮肌炎（PM/DM）治療中的有效性和副作用。方法：選擇美國國立醫學圖書館的Pubmed數據庫、中國期刊全文數據庫 （CNKI）和萬方數據庫，文獻發表時間截止至2011年8月， 英文檢索詞為 “myositis” 或 “dermatomyositis” 或 “polymyositis” 或 “inflammatory myositis”和“methotrexate”，獲取文獻398篇；中文檢索關鍵詞“肌炎”和“甲氨蝶呤”，獲取文獻4篇，手工檢索獲取文獻1篇。通過閱讀摘要選擇148篇文獻進一步閱讀全文。結果：納入文獻16篇，病例359例，其中包括隨機對照試驗研究 4 篇（n=161）、前瞻性研究 1 篇（n=6）、回顧性研究 8 篇（n=176）和個案總結 3 篇（n=16）。綜合文獻，MTX 治療PM/DM，尤其是難治性肌炎有確定療效。MTX與硫唑嘌呤（AZA）和環孢素A（CyA）相比，安全性更好。結論：MTX是PM/DM治療中重要的二線藥物，治療PM/DM有效性確定，早期應用對于難治性PM/DM治療意義較大。MTX聯合激素治療優于激素單獨治療，副作用常見但耐受性好。

多發性肌炎；皮肌炎；甲氨蝶呤；系統評價

Author’s addressGraduate School，Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

多發性肌炎/皮肌炎(polymyositis/dermatomyositis，PM/DM)是一種較少見的以侵犯骨骼肌為主的自身免疫性疾病，可累及肌肉、皮膚、肺、消化道等多個臟器，其臨床表現復雜，患者多因肺間質病變、腫瘤等并發癥死亡[1]。糖皮質激素對炎性肌病的治療作用毋庸置疑，但激素維持量較大，減量過程病情易復發，合并嚴重臟器損害的患者需加用免疫抑制劑治療。甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）、環磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）、硫唑嘌呤 （azathioprine，AZA） 和環孢素A（ciclosporin A，CyA）等免疫抑制劑作為肌炎治療的二線藥物，可改善疾病預后并減少激素用量和長期副作用。

MTX是一種葉酸類似物，具有抗腫瘤及免疫抑制和抗炎作用。它可與二氫葉酸還原酶結合阻止二氫葉酸還原為四氫葉酸，抑制嘌呤核苷酸和胸苷酸合成，造成RNA、DNA合成原料耗竭而發揮細胞毒效應[2,3]。MTX主要經腎臟排泄，主要副作用有胃腸反應、肝毒性、肺損傷、骨髓抑制以及皮膚黏膜損害等。MTX于20世紀60年代末開始應用于炎性肌病治療，最初經驗性治療劑量為50mg/周，后由于經常出現停藥后病情復發及嚴重肺部并發癥，其使用一度減少。此后，不斷有文獻支持小劑量MTX治療在肌炎治療中良好的療效和安全性，MTX的小劑量療法(≤30mg/周)逐漸廣為接受[4]。MTX廣泛應用于PM/DM治療，然而，MTX聯合糖皮質激素治療是否優于激素單獨治療，以及MTX和其他免疫抑制劑在肌炎治療中的優劣比較，目前尚無確切結論[5]。因此，本文系統分析1966年至今MTX治療肌炎的中英文文獻，旨在回答以上臨床普遍關注的問題。

1 材料與方法

1.1 文獻檢索和選擇

選擇美國國立醫學圖書館的Pubmed數據庫，中國期刊全文數據庫（CNKI）和萬方數據庫，文獻發表時間自各數據庫文獻收錄起始時間截止至2011年8月1日，英文檢索詞為 “myositis”或“dermatomyositis”或“polymyositis”或“inflammatory myositis”和“methotrexate”，獲取文獻 398 篇；中文檢索關鍵詞“肌炎”和“甲氨蝶呤”，獲取文獻4篇，手工檢索獲取文獻1篇。由2名研究者獨立篩選文獻信息及臨床試驗，統一記錄試驗方法及結果。通過閱讀所有文獻摘要，排除不相關文獻218篇，同時排除不提供英文摘要的非英文文獻37篇，共納入148篇文獻閱讀全文，篩選后進行系統評價。檢索及篩選流程見圖1。

納入標準：所有關于MTX治療PM/DM臨床研究的文獻均被納入，并進一步閱讀摘要和全文進行篩選。排除標準：閱讀所有文獻摘要，排除非相關文獻及不提供英文摘要的非英文文獻，排除病例數≤2的個案報道。

1.2 檢索結果

按照上述檢索和篩選策略，共納入148篇文獻進行全文閱讀，排除非相關文獻85篇，排除病例數≤2的個案報道47篇，篩選出16篇文獻納入定性系統評價，總病例數359例（見圖1）。其中包括隨機對照試驗 （randomized controlled trial，RCT） 4 篇（n=161），前瞻性研究 1 篇（n=6），回顧性研究 8 篇（n=176），個案總結 3 篇（n=16）。

2 結果

2.1 MTX治療PM/DM的有效性

納入系統評價的文獻中，共有4項RCT試驗，實驗設計詳見表1。其中，Vencovsky等[6]的研究2組患者分別接受MTX和CyA治療，MTX組肌肉耐受性和功能聯合評分顯著改善，2組臂力改變無顯著差異。Villalba等[7]的MTX+AZA聯合口服和MTX靜脈交替治療試驗中，第一階段聯合口服治療和靜脈治療組改善率分別為80%和44.4%，第二階段總體改善率聯合口服治療組更高，說明MTX+AZA聯合口服治療較單獨MTX靜脈治療效果好。Miller等[8]的研究中，AZA和MTX治療組的患者肌力改善程度相當，但是MTX副作用相對較小，在肌炎治療中可能更有優勢。沈凌汛等[9]的研究中，MTX+強的松（prednisone，P）組和 P組肌力均有改善，組間無統計學差異，MTX+P組肌酶下降更明顯。提示聯合MTX+P較單用激素療法相比能夠使肌酶更快地下降，對PM/DM有更好的近期療效。Hengstman等[10]的MTX+英夫利昔單抗治療肌炎的研究中，僅有2例患者到達試驗終點并且病情有改善，參考意義較小。8項回顧性研究和3篇病例總結中，共包括192例患者，治療方案分別是口服 （n=155）或靜脈注射 （n=37）MTX與激素合用。其中，病情緩解或部分緩解者152例（79.2%），提示MTX聯合激素治療肌炎療

效確定。

表 1 甲氨蝶呤治療多發性肌炎/皮肌炎的文獻評價

MTX對難治性肌炎有積極的治療作用。4項RCT研究納入的161例患者中，Villalba等[7]的研究中30例（18.6%）是難治性肌炎患者，總體治療有效率為63.2%，另外一項研究中36例（22.4%）為病情較重且處于活動期的肌炎患者[6]，MTX治療后患者臨床表現及相關檢驗指標均有明顯改善。所有回顧性研究和病例總結數據提示，至少97例（50.5%）患者試驗前接受過中至大劑量糖皮質激素治療無效或反應不佳，23例（12.0%）患者此前使用過其他免疫抑制劑無效，符合難治性肌炎的標準。其中，有多個試驗提示MTX聯合糖皮質激素治療能協助激素較快而安全的減量[4，12]。此外，Kasteler、Zieglschmid-Adams 等[12，13]的 研 究 顯示了MTX對肌炎皮膚損害的治療作用。

2.2 MTX與其他免疫抑制劑的療效比較

3項RCT試驗比較了MTX與其他免疫抑制劑治療PM/DM療效及安全性差異。Villalba等[7]的研究中，MTX+AZA聯合口服治療較單獨MTX靜脈治療效果好。另一項研究中[8]，AZA和MTX治療改善肌力效果相當，但是MTX副作用相對較小，在肌炎治療中可能更有優勢。Vencovsky等[6]的研究中，CyA治療組和MTX治療組有效性無顯著差異。對于部分預后評價的臨床指標和CK下降方面，MTX可能較CyA有輕微優勢。從長期副作用來看，CyA要比MTX明顯[14]。

2.3 MTX治療PM/DM的副作用

MTX的主要副作用有胃腸反應、肝毒性、肺損傷、骨髓抑制以及皮膚黏膜損害等，其中最常見的是口腔炎。Vencovsky等[6]的研究中，17例患者中4例因嚴重藥物副作用退出試驗，7例有輕度副作用。Villalba等[7]的研究中，單獨應用MTX靜脈組耐受性較MTX+AZA合用組佳。共有28例患者參加口服聯合治療，其中6例由于胃腸道副作用縮短了治療時間，1例因卡氏肺囊蟲肺炎致死；26例接受MTX靜脈治療患者中4例出現副作用。肝酶升高，感染和胃腸反應在口服和靜脈MTX治療中均常見。Miller等[8]的研究結果提示MTX較AZA副作用相對較小。沈凌汛等[9]的研究中，MTX組35例患者中11人次出現副作用。在可獲取藥物副反應資料的312例患者中，共有115例 （36.9%）患者出現副反應，其中29例（9.3%）因嚴重副反應導致停藥。其中胃腸反應25例（8.0%），口腔炎和潰瘍16例（5.1%），肺部疾病7例（2.2%，其中2例因肺部感染死亡），白細胞下降、脫發各7例（2.2%），肝功損害、高血壓、輕度肝纖維化、全身不適、嗜睡、月經減少均為2例，腿部潰瘍、放射性腸炎、腸穿孔、皮疹、皮膚瘀斑、胸壁軟組織膿腫、輸液反應和皮膚感染各1例。

3 討論

本文對MTX治療PM/DM的多項臨床研究進行系統評價和總結，顯示MTX作為PM/DM治療的重要二線藥物，治療肌炎有效性確定，在疾病早期應用能更好的改善難治性肌炎[6，7]或肌炎合并皮膚損害[12，13]患者病情及預后，MTX與糖皮質激素合用優于激素單獨治療，安全性較AZA和CyA好，常見副作用較輕，多數可耐受。

本文總結的4項RCT研究中，MTX治療均可改善PM/DM病情，使患者各項臨床、實驗室及預后指標好轉。關于MTX聯合激素治療是否優于激素單獨治療，結果提示MTX較AZA和CyA的療效優勢并不明顯，但安全性較好，綜合考慮藥物效價比，我們更傾向于優先選擇MTX作為起始免疫抑制劑治療。遺憾的是，CTX作為當前肌炎治療常用的免疫抑制劑之一，目前沒有RCT研究比較MTX與CTX治療PM/DM的療效差異。

也有其他學者對MTX治療肌炎的副作用進行總結。Zieglschmid-Adams等[12]總結的57例患者中，54%出現MTX藥物副作用。其中口腔炎最常見（25%），白細胞減少癥次之(7%)，其次是肺部并發癥（5.3%）。目前MTX治療PM/DM常用劑量集中在10～25mg/周，大劑量療法使用少，因此相關的嚴重副作用有所減少。本文總結的臨床資料中，副作用常見，但大部分程度較輕可耐受。最常見副作用為胃腸反應、口腔炎，總體副反應發生率較此前文獻[12]總結比例低。其中，肺部疾病發病率為2.2%，但有2例患者死于肺部感染。MTX相關的肺部副反應應引起我們的關注，因為有報道稱MTX還可導致急性肺泡炎[6]，致死率高，因此對于已合并肺間質疾病的PM/DM患者，雖然沒有指南提出其是MTX使用禁忌證，但需謹慎使用。其中一項研究中[12]，10例患者中高達7例出現MTX相關副作用，4例肝活檢患者中，2例有輕度肝纖維化。這2例患者此前均有類固醇性糖尿病，1例肥胖。這提示我們對于肌炎患者，尤其是伴有糖尿病和肥胖等疾病的患者應密切監測肝臟毒性反應。轉氨酶升高既可以是肌炎活動的表現，同時又可能提示MTX肝損害，需注意鑒別。MTX臨床使用中已常規定期監測血常規、肝腎功能、胸片和肺功能等指標。

4 本研究的局限性

PM/DM發病率相對較低，缺乏高質量的RCT試驗證據是該病循證醫學面臨的一個主要問題。本文僅納入RCT實驗和病例數較多的回顧性研究，Van de Vlekkert等[21]對 PM/DM 治療個案進行總結，認為大部分個案報道質量可疑，其系統評價意義不大，故本文未納入個案報道。炎性肌病循證醫學證據較難獲取的另一個主要障礙，是肌炎預后評價缺乏統一標準。例如，本文評價文獻不同試驗中患者預后的評價指標選擇差異顯著，給預后判斷的歸納增加了難度。

5 結論

基于目前的證據，MTX作為PM/DM治療中重要的二線藥物，治療PM/DM有效性確定，早期應用對于難治性PM/DM治療意義較大。MTX聯合激素治療優于激素單獨治療，與AZA和CyA相比，在安全性方面有一定優勢。副作用常見但耐受性好。

[1]Marie I，Hachulla E，Cherin P，et al.Interstitial lung disease in polymyositis and dermatomyositis[J].Arthritis Rheum，2002，47(6)：614-622.

[2]Cronstein BN.The mechanism of action of methotrexate[J].Rheum Dis Clin North Am，1997，23(4)：739-755.

[3]Braun J and Rau R.An update on methotrexate[J].Curr Opin Rheumatol，2009，21(3)：216-223.

[4]NewmanED andScottDW.Theuseoflow-doseoral methotrexate in the treatment of polymyositis and dermatomyositis[J].J Clin Rheumatol，1995，(2)：99-102.

[5]Choy EH and Isenberg DA.Treatment of dermatomyositis and polymyositis[J].Rheumatology(Oxford)，2002，41(1)：7-13.

[6]Vencovsky J，Jarosova K，Machacek S，et al.Cyclosporine A versus methotrexate in the treatment of polymyositis and dermatomyositis[J].Scand J Rheumatol，2000，29(2)：95-102.

[7]Villalba L，Hicks JE，Adams EM，et al.Treatment of refractory myositis：a randomized crossover study of two new cytotoxic regimens[J].Arthritis Rheum，1998，41(3)：392-399.

[8]Miller J，WYSS and BRF WJ.Randomised double blind controlled trial of methotrexate and steroids compared with azathioprine and steroids in the treatment of idiopathic inflammatory myopathy[J].J Neurolog Sci，2002，199(Suppl 1)：s53.

[9]沈凌汛，劉巧紅，黃安斌，等.以潑尼松為主聯合治療多發性肌炎和皮肌炎 32 例[J].醫藥導報，2004，23(4)：2.

[10]Hengstman GJ，De Bleecker JL，Feist E，et al.Open-label trial of anti-TNF-alpha in dermato-and polymyositis treated concomitantly with methotrexate[J].Eur Neurol，2008，59(3-4)：159-163.

[11]Malaviya AN，Many A and Schwartz RS.Treatment of dermatomyositiswith methotrexate[J].Lancet，1968，2(7566)：485-488.

[12]Zieglschmid-Adams ME，Pandya AG，Cohen SB，et al.Treatment of dermatomyositis with methotrexate[J].J Am Acad Dermatol，1995， 32(5Pt1)：754-757.

[13]Kasteler JS and Callen JP.Low-dose methotrexate administered weekly is an effective corticosteroid-sparing agent for the treatment of the cutaneous manifestations of dermatomyositis[J].J Am Acad Dermatol，1997，36(1)：67-71.

[14]ZachariaeH.Renaltoxicityoflong-term cyclosporin[J].Scand J Rheumatol，1999，28(2)：65-68.

[15]Brandao M and Marinho A.Idiopathic inflammatory myopathies：definition and management of refractory disease[J].Autoimmun Rev，2011，10(11)：720-724.

[16]Joffe MM，Love LA，Leff RL，et al.Drug therapy of the idiopathic inflammatory myopathies：predictors of response to prednisone，azathioprine，and methotrexate and a comparison of their efficacy[J].Am J Med，1993，94(4)：379-387.

[17]Ramirez G，Asherson RA，Khamashta MA，et al.Adult-onset polymyositis-dermatomyositis：description of 25 patients with emphasis on treatment[J].Semin ArthritisRheum，1990，20(2)：114-120.

[18]Metzger AL，Bohan A，Goldberg LS，et al.Polymyositis and dermatomyositis：combined methotrexate and corticosteroid therapy[J].Ann Intern Med，1974，81(2)：182-189.

[19]Arnett FC，Welton JC，Zizic TM，et al.Methotrexate therapy in polymyositis[J].Ann Rheum Dis，1973，32(6)：536-546.

[20]Sokoloff MC，Goldberg LS and Pearson CM.Treatment of corticosteroid-resistantpolymyositiswith methotrexate[J].Lancet，1971，1(7688)：14-16.

[21]Van de Vlekkert J，Tjin-A-Ton ML，Hoogendijk JE.Quality of myositis case reports open to improvement[J].Arthritis Rheum，2004，51(1)：148-150.

[22]馮榮躍，于秀芹，馮浩.潑尼松聯合甲氨蝶呤治療多發性肌炎及皮肌炎的臨床效果觀察[J].臨床軍醫雜志，2006，34(2)：2.

[23]Pautas E，Cherin P，Piette JC，et al.Features of polymyositis and dermatomyositis in the elderly：a case-control study[J].Clin Exp Rheumatol，2000，18(2)：241-244.

Methotrexate in the treatment of polymyositis/dermatomyositis：A qualitative systematic review

TIAN Xiao-lan，WANG Dong-xue，WANG Guo-chun//Journal of China-Japan Friendship Hospital，2012 Feb，26（1）：29－33

Objective：To summarize and evaluate published information on the effectiveness and adverse effects of methotrexate （MTX）in treating patients with polymyositis or dermatomyositis(PM/DM).Methods：A pubmed search from January 1966 to August 2011 was conducted with the specified search strategy，using“myositis”or“dermatomyositis”or“polymyositis”or“inflammatory myositis”and “methotrexate”as the docuterm，and also a search was conducted in CNKI and Wanfang Database for Chinese documents.In all，403 references were retrieved.We selected 148 of them to do the intensive reading by reading the abstracts.Results：Of the 16 articles selected （n=359），there were 4 randomized controlled trials of 161 patients，one prospective trial of 6 patients，8 respective studies of 176 patients，and 3 case series of 16 patients.MTX had confirmatory effectiveness in the treatment of PM/DM.Compared with azathioprine and ciclosporin A，the safety of MTX was more affirmative.Conclusion：As the important second-line therapy of PM/DM，MTX is effective confirmatively.It is quite meaningful to use MTX at the early stage of refractory myositis.MTX therapy in combination of corticosteroids is superior to steroid treatment alone.Side effects are common but well tolerable.

polymyositis；dermatomyositis；methotrexate；systematic review

R593.26

A

1001-0025（2012）01-0029-05

10.3969/j.issn.1001-0025.2012.01.009

2*本文通訊作者。

田小蘭(1983－)，女，博士研究生。

2011－11－04

2011－12－22