腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術在陰莖癌治療中的研究進展

周學魯 綜述 張繼峰 審校

(廣州中醫藥大學附屬東莞中醫院腫瘤外科，東莞 523003)

傳統腹股溝淋巴結清掃術后的并發癥高達50% ～100%，主要有皮膚感染、皮膚壞死、切口長期不愈、淋巴瘺和下肢淋巴水腫等，嚴重影響手術效果和生活質量［1］。盡管改良腹股溝淋巴結清掃術的并發癥有一定下降，并發癥發生率仍有20%～40%，此外，改良清掃術后還有遺留的淋巴結復發的報道［2，3］。腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術是一種新型的手術，不僅能明顯降低術后并發癥，而且控瘤效果令人滿意。本文就腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術的發展過程、適應證、手術效果和并發癥做一綜述。

1 腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術的背景

傳統的根治性腹股溝淋巴結清掃術的范圍:上界是髂前上棘至腹外環處長12 cm，外界為髂前上棘向下延長線約20 cm，內界從恥骨結節垂直向下15 cm，下界為內外界下部的連線長11 cm(面積約187 cm2)，清掃術切口大，手術范圍廣，創傷大，術后高達2/3的病人有并發癥，常見并發癥包括切口感染(20%)、皮瓣壞死(60%)、皮下血清腫(23%)［1～4］、深靜脈血栓、淋巴瘺和淋巴水腫等。因此，1988年美國醫生Catalona［1］首先將根治性清掃術改良，清掃范圍明顯縮小。改良腹股溝淋巴結清掃術(modified inguinal lymphadenectomy，MIL)的范圍較根治性清掃術小:上下外內界分別是12、11、9、8 cm(面積約99.8 cm2)，此外保留了皮下組織淺層和大隱靜脈，股動脈外側和卵圓窩下淋巴結不做清掃，也不行縫匠肌轉移覆蓋。MIL的確使術后并發癥有明顯下降，但也產生一些問題。1996年Lopes等［2］對13例陰莖癌施行 MIL，術后2例復發(15.4%)。2004年 d’Ancona等［3］報道26例52側MIL，10側發現淋巴結陽性，術后并發癥發生率為38.9%，而標準的清掃為87.5%。在18例雙側腹股溝淋巴結清掃術中冰凍切片為陰性，術后2年隨訪有2例局部復發。MIL仍然遺漏了一部分少見但確實存在的隱匿性轉移淋巴結，復發率11% ～15%［2，3］，主要原因是改良手術范圍的縮小淋巴結清掃不徹底所致。Korkes等［4］比較傳統根治手術和改良手術，結果顯示2組并發癥相當，與腫瘤有關死亡率也無差別，認為改良手術與傳統根治術沒有任何優勢可言。

因此，MIL清掃范圍是否足夠，腫瘤復發影響控瘤效果等一系列問題受到關注，激發人們去尋找一種既能降低手術后并發癥，又能保證根治清掃術控瘤效果的手術方法，也成為目前研究的熱點之一。

2 腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術的發展歷程

2003年Bishoff等［5］根據腋下腔鏡淋巴結清掃術的理念，在新鮮的尸體上進行試驗性腔鏡腹股溝淋巴結清掃術。隨后對1例陰莖癌腹股溝淋巴結轉移施行了腔鏡腹股溝淋巴結清掃術。遺憾的是，由于腹股溝轉移病灶較大，而且與股血管固定，腔鏡手術失敗而中轉手術，但是Bishoff開創了陰莖癌腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術的先河。

2006 年 Tobias-Machado等［6，7］對 1 例陰莖癌進行預防性兩側腹股溝淋巴結清掃術，右側使用腔鏡，左側采用傳統開放性清掃進行對比。結果顯示右側清掃時間130 min，左側90 min;術后5 d內左側引流量平均80 ml，右側平均為120 ml;左側出現皮膚壞死，右側無術后并發癥;右側清掃淋巴結7枚，左側為8枚，均為陰性;隨訪25個月無復發。2007年Sotelo等［8］聯合研究小組對8例 T2N0～N3M0陰莖癌施行14側腔鏡腹股溝淋巴結清掃術，每側平均手術時間91 min，每側清掃淋巴結平均9枚(4～15枚)，除術后3例(37.5%)出現淋巴囊腫外，無其他并發癥，認為腔鏡腹股溝淋巴結清掃術安全可性，與開放手術相比并發癥少。2008年Tobias-Machado等［9］進行小樣本前瞻性對比研究，將15例陰莖癌分為腔鏡組20側和傳統開放組10側，結果顯示腔鏡組手術時間120 min，開放組92 min;2組手術清掃的淋巴結數目無明顯差異;開放組術后并發癥發生率為70%，腔鏡組發生率為20%;腔鏡組病人平均住院時間24 h，開放組則為6.4 d;2組隨訪平均31.9月，無腫瘤復發。結論為腔鏡腹股溝淋巴結清掃術能降低并發癥，縮短住院時間，控瘤效果可能與開放根治術相當，是非常有前途的腹股溝淋巴結清掃的微創手術。2009 年 Master等［10，11］將此新技術擴展至其他外陰癌和下肢黑色素瘤腹股溝淋巴結清掃:16例中，陰莖癌6例，黑色素瘤7例，陰囊癌1例，尿道癌1例，陰部Paget病1例;每側平均手術時間為147 min，術中出血量＜100 ml，平均引流時間8 d;左右側平均清掃淋巴結10.2、9.7枚;術后并發癥發生率19%(3/16)，1例血清腫，2例皮膚蜂窩織炎。2010年Correa等［12］總結了有關腔鏡腹股溝淋巴結清掃術的英文文獻，共67例112側腹股溝淋巴結清掃術，術后并發癥總發生率12% ～25%，主要是皮膚蜂窩織炎和血腫(0～12%)、淋巴囊腫(0～37.5%)，無皮膚壞死等嚴重并發癥，隨訪時間最長為33個月。2011年 Delman等［13］對32例45側腹股溝惡性腫瘤轉移病灶施行腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術(12例陰莖癌和陰囊癌，2例肛門癌，18例黑色素瘤):平均每側手術時間為165 min;平均每側清掃淋巴結11枚;無手術中并發癥，術后并發癥主要是皮膚炎癥8例，蜂窩織炎6例，血清腫1例，1例為較為嚴重的皮膚壞死(病人有糖尿病史);平均住院時間1 d。與開放手術相比，具有并發癥少，恢復快，手術效果等特點。

張杰秀等［14］2010年9月報道1例腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術:手術時間左右側分別250、120 min;左右側清掃淋巴結分別為4、6枚;術后未出現并發癥，但隨訪時間僅3個月，因此，腫瘤治療效果仍有待于長期觀察。2011年周學魯等［15］報道1例陰莖癌(pT2N1M0)腹腔鏡下行兩側腹股溝淋巴結清掃術:左右側手術時間分別為120、90 min，術中出血約30 ml;左右淋巴結清掃分別為7、6枚;術后左側出現血清腫(50 ml)，經抽吸后愈合;隨訪半年無復發。2011年唐勇等［16］對1例陰莖癌經下腹部皮下行雙側腹股溝淋巴結清掃術及同期行腹腔鏡經腹盆腔淋巴結清掃術:左腹股溝淺淋巴結12枚，左腹股溝深淋巴結1枚，右腹股溝淺淋巴結13枚，右腹股溝深淋巴結3枚，左盆腔淋巴結2枚，右盆腔淋巴結8枚，均未見轉移癌，術后隨訪時間僅1個月，效果有待于進一步觀察。

3 腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術的手術方法

病人平臥，下肢分開。用記號筆將兩側股三角邊界標記，此倒三角形的上界是腹股溝韌帶，內界為內收肌，外界為縫匠肌，兩肌肉相交處為三角的尖部。股三角的體表標記不僅有助于trocar的放置，而且有助于術中手術面的判斷。術者站立在病人的兩腿之間，助手站在病人下肢的外側。腹腔鏡監視器置于病人肩部的兩側。如果是單側操作，病人的患側下肢內收呈蛙狀。在股三角尖部下約3 cm處做一小切口，切開皮膚、Camper筋膜，在其下面是白色半透明的Scarpa筋膜。在Scarpa筋膜上用手指做鈍性分離，向兩側分離距離最好是5 cm以上以便創建手術操作層面。然后置入10 mm trocar，充氣并維持氣壓15 mm Hg約10 min，快速建立操作區，然后將壓力調整至5～10 mm Hg。置入0°觀察鏡，在距第一切口約6 cm，股三角外側標志線約3 cm處切開皮膚，置入5 mm trocar。同樣距第一切口6 cm，股三角內側標志線外約3 cm做切口置入10 mm trocar。分離皮瓣是腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術成功的關鍵步驟。超聲刀從股三角的尖部開始在Camper氏筋膜和Scarpa氏筋膜之間向頭側分離，內側以長收肌為界，外側分離至縫匠肌，向上直至腹股溝韌帶。然后清掃移除闊筋膜以上表淺的腹股溝淋巴結的淺組淋巴結，同時在股三角尖部內側切斷遠端大隱靜脈。然后從內收肌內緣和縫匠肌內緣繼續游離，至卵圓窩處。如同開放性手術一樣，在三角區內進行股動靜脈骨骼化處理，在大隱靜脈匯入股靜脈處夾閉并切除大隱靜脈，清除腹股溝深組淋巴結和脂肪組織。將切除的組織置入標志袋取出，放置膠管引流，縫合切口。

4 腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術的效果和術后并發癥

從發表的文獻看，腹腔鏡清掃術的手術時間相對長于開放手術，不同文獻報道的手術時間相差很大(91～250 min)，這反映不同術者的技術水平和經驗參差不齊。術式的標準化和可重復性在很大程度上影響了手術時間的長短。與開放手術相比，腔鏡手術病人的住院時間明顯縮短，國外多為一日手術即出院。國內因條件所限，出院時間在2周左右。術中清掃淋巴結的數量是評價陰莖癌腹股溝淋巴結清掃術是否徹底的直接方法，文獻報道為5～14枚/側，基本與開放性手術相當，說明腔鏡手術從理論上是可行的。Sotelo等［8］報道1例術后12個月復發，原因是該例病人腹股溝淋巴結術中所見呈固定狀態。Tobias-Machado等［9］對15例共20側術后隨訪32個月，無一例復發(表1)。

表1 腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術效果及復發情況

另一評價腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術的可行性和安全性的可靠指標就是術后并發癥的發生率。文獻報道腹腔鏡手術后并發癥發生率為12%～35%，大多數是屬于輕微的并發癥，嚴重并發癥是Delman等［13］報道1例糖尿病術后出現皮膚壞死。在各種并發癥中，以淋巴囊腫最為常見12%～30%，其次是與皮膚有關的并發癥如皮膚蜂窩織炎、皮膚瘀血等，再次是8%的皮膚輕度感染，最后是少見的血清腫和下肢水腫(2.2% ～10%)。文獻中無有關切口裂開不愈、淋巴瘺或下肢深靜脈栓塞等嚴重并發癥的報道。因此，與開放的根治術或改良根治術相比，腹腔鏡手術的術后并發癥有明顯下降，特別是嚴重并發癥僅有2.2%(表2)，表明腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術在減少并發癥方面具有明顯優勢。

表2 腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術并發癥發生率

綜上所述，從國內外文獻報道來看，腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術與開放手術相比，具有微創、恢復快、并發癥少、住院時間短等優點，此外，腹腔鏡手術清掃的淋巴結數目與開放手術相當，從理論上看，控瘤效果也應該與開放性手術一致。然而，陰莖癌腔鏡腹股溝清掃術是一個新興的技術，到目前為止，全世界文獻報道約為150例左右，而且多為單中心研究，病例少，多數文章為回顧性分析，隨訪時間較短。因此，腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術將是腹股溝淋巴結清掃術的研究熱點，開展大樣本前瞻性對比分析、多中心、多病例的研究將成為今后的研究方向。

1 Catalona WJ.Modified inguinal lymphadenectomy for carcinoma of the penis with preservation of saphenous veins:technique and preliminary results.J Urol，1988，140:306 －310.

2 Lopes A，Rossi BM，Fonseca FP，et al.Unreliability of modified inguinal lymphadenectomy for clinical staging of penile carcinoma.Cancer，1996，77:2099 －2102.

3 d’Ancona CA，de Lucena RG，Querne FA，et al.Long-term follow-up of penile carcinoma treated with penectomy and bilateral modified inguinal lymphadenectomy.J Urol，2004，172:498 －501.

4 Korkes F，Moniz RR，Castro MG， et al.Modified inguinal lymphadenectomy for penile carcinoma has no advantages.J Androl Sci，2009，16:33 －36.

5 Bishoff JA， Lackland AFB， BaslerJW， etal.Endoscopic subcutaneous modified ingunal lymph node dissection(ESMIL)for squamous cell carcinoma of the penis.J Urol，2003，169:78.

6 Tobias-Machado M，Tavares A，Molina Jr WR，et al.Video endoscopic inguinal lymphadenectomy(VEIL):minimally invasive resection of inguinal lymph nodes.Int Braz J Urol，2006，32:316 －321.

7 Tobias-Machado M，Tavares A，Molina Jr WR，et al.Video endoscopic inguinal lymphadenectomy(VEIL):Initial case report and comparison with open radial procedure.Arch Esp Urol，2006，59:849－852.

8 Sotelo R， Sanchez-Salas R， Carmona O， et al.Endoscopic lymphadenectomy for penile carcinoma.J Endourol，2007，21:364 －367.

9 Tobias-Machado M，Tavares A，Silva MN，et al.Can video endoscopic inguinal lymphadenectomy achieve a lower morbidity than open lymph node dissection in penile cancer patients?J Endourol，2008，22:1687 －1691.

10 Master V，Ogan K，Kooby D， et al.Leg endoscopic groin lymphadenectony(LEG Procedure):step-by-step approach to a straightforward technique.Eur Urol，2009，56:821 －828.

11 Delman KA，Kooby DA，Ogan K，et al.Feasibility of a novel approach to inguinal lymphadenectomy:minimally invasinve groin dissection for melanoma.Ann Surg Oncol，2010，17:731 －737.

12 Correa WF， Tobias-Machado M.Video-endoscopic inguinal lymphadenectomy.Eur Oncol，2010，6:80 －84.

13 Delman KA，Kooby DA，Rizzo M，et al.Initial experience with videoscopic inguinal lymphadenectomy.Ann Surg Oncol，2011，18:977－982.

14 張杰秀，張 煒，宋日進，等.腹腔鏡下陰莖癌腹股溝淋巴結清掃術1例報道.南京醫科大學學報(自然科學版)，2010，30:1375－1376.

15 周學魯，張劍鋒，張繼峰，等.電視腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術的安全性探討(附1例報告).中國腫瘤外科雜志，2011，3:155－158.

16 唐 勇，姚德生，王植柔，等.陰莖癌腹腔鏡經腹皮下腹股溝、盆腔淋巴結清掃術1例報告.廣西醫科大學學報，2011，28:封三.

17 Romanelli P，Nishimoto R.Experiencia inicial complifadenectomia inguinal endoscopica video assistida.Urominas，2008，www.sbu-mg.org.br.

18 Thyavihally Y， Tongaonkar H.Video endoscopic inguinal lymphadenectomy(VEIL):our initial experience.J Urol，2009，72:181:427.