等離子電切鏡聯合輸尿管鏡下鈥激光碎石與前列腺等離子切除術治療前列腺增生合并膀胱結石33例

柴克強 劉 偉 謝永強 趙 強 李 棟

(白銀市第一人民醫院 蘭州大學附屬白銀醫院泌尿外科，白銀 730900)

膀胱結石在泌尿系結石中較常見，尤其是前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)合并膀胱結石約占10%［1］。腔內手術正逐漸成為泌尿外科的主要手術方法之一。2006年2月～2011年12月，我科采用等離子電切鏡聯合輸尿管鏡下鈥激光碎石與前列腺等離子切除術(plasmakinetic resection of prostate，PKRP)，治療33例BPH合并膀胱結石，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組33例，均為男性。年齡58～85歲，平均69.3歲。均有排尿困難、尿頻、尿痛、血尿等癥狀，所有病例均經直腸指診、B超、PSA檢查及腹部平片(KUB)證實為BPH合并膀胱結石。術前國際前列腺癥狀評分(IPSS)(29±4)分;最大尿流率(Qmax)(5.7 ±3.1)ml/s;殘余尿量(RU)(127 ±43)ml/s;生活質量評分(QOL)(4.5±2.1)分。前列腺增生Ⅰ度4例，Ⅱ度21例，Ⅲ度8例。單發結石9例，多發結石 24例;結石直徑1.5～8.0 cm，平均3 cm。尿潴留5例，高血壓病8例，糖尿病4例，冠心病16例，慢性支氣管炎3例，肺氣腫2例。

病例選擇標準:BPH合并膀胱結石診斷明確，有尿潴留、感染、血尿等病史，PSA＜4 ng/ml，排除前列腺癌。最大尿流率≤10 ml/s，殘余尿＞50 ml，無嚴重影響手術的合并癥。

1.2 方法

連續硬膜外麻醉。截石位。F27連續沖洗式英國佳樂等離子電切鏡直視下進入膀胱后，膀胱注水常規觀察，了解膀胱結石的數量、大小及膀胱小梁、憩室等情況。保留外鞘，撤出電切鏡。通過電切鏡外鞘置入 Wolf F8.0/9.8硬性輸尿管鏡，鏡周以自制橡皮塞(500 ml玻璃輸液瓶的橡皮塞，中央鉆一小孔)封閉輸尿管鏡與電切鏡鞘末端間隙。生理鹽水持續沖洗，由輸尿管鏡鏡鞘的進水孔進水，電切鏡外鞘出水。活動離子電切鏡外鞘尋找膀胱結石，找到膀胱結石后，向前推動電切鏡鞘固定結石于膀胱壁上，通過輸尿管鏡操作通道置入鈥激光碎石逐漸將結石碎成小塊，然后采用Elick沖洗器將已破碎的結石沖出膀胱外。如此反復，直至電切鏡檢查無結石殘留，然后置入等離子電切鏡操作件，輸出功率200 W，電凝功率100 W，行前列腺等離子切除術(plasmakinetic resection of prostate，PKRP)。術畢，電凝止血。用Elick沖洗器沖洗清除組織碎塊，并送病理檢查。留置F22三腔氣囊尿管接沖洗。術后1 d常規復查KUB，應用抗生素預防感染。生理鹽水持續膀胱沖洗l～2 d，直至沖洗液清亮。導尿管保留4～6 d后拔除。

2 結果

33例均一次治療成功，碎石時間15～120 min，平均70 min;前列腺電切時間25～80 min，平均45 min。術中出血量 60 ～150 ml，平均 90.5 ml。術中、術后均無須輸血，無電切綜合征、膀胱穿孔及嚴重感染等并發癥發生。術后3 d復查KUB，均無結石殘留，清石率達100%。2例術后出現暫時性尿失禁，通過提肛訓練后恢復正常排尿。術后病理檢查均為BPH。術后IPSS、QOL、Qmax與術前比較均有顯著性差異(P＜0.05)，見表1。33例術后隨訪1～24個月，平均12個月，未出現尿道狹窄等遠期并發癥。

表1 BPH手術前術后觀察指標比較(±s)

表1 BPH手術前術后觀察指標比較(±s)

IPSS:國際前列腺癥狀評分;QOL:生活質量評分;Qmax:最大尿流率

時間 IPSS(分) QOL(分) Qmax(ml/s)術前(n=33)29 ±4 4.5 ±2.1 5.7 ±3.1術后(n=33) 9 ±3 2.5 ±1.0 18.0 ±6.0 t值0.000 0.000 0.000 4.595 4.954 8.913 P值

3 討論

BPH是老年男性下尿路梗阻的主要原因，在有殘余尿時，尿液中小的晶體在膀胱內停留時間延長，成為結石核心，再加上感染因素而最終形成結石。約有10%的BPH患者并發膀胱結石［1］。對于單純BPH現多已不再采用開放手術，經尿道前列腺電切術(transurethral resection of the prostate，TURP)已成為治療前列腺增生癥的金標準［2］。隨著泌尿外科腔內技術的發展，PKRP已廣泛應用于臨床。由于采用生理鹽水沖洗，因此，不會發生稀釋性低鈉血癥。沖洗液吸收相對較少，一般不發生經尿道電切綜合征(transurethral resection syndrome，TURS)，增加了手術的安全性［3］。常用的氣壓彈道碎石方法在實際手術操作中多因膀胱結石在膀胱內滾動致碎石耗時，效率較低可能造成膀胱損傷，甚至膀胱穿孔等缺點［4］。近年來，腔內技術的發展和鈥激光在醫學領域的應用使微創鏡下鈥激光碎石成為治療泌尿系統結石的一種新方法。鈥激光對周圍組織熱損傷極小，可以高效粉碎各種成分的泌尿系結石［5］。

BPH合并膀胱結石的治療原則是在處理膀胱結石的同時解除前列腺增生所致的下尿路梗阻。開放手術經恥骨上切開膀胱，取出結石，并同時切除增生腺體，此方法創傷大，患者恢復緩慢，住院時間長，有時還會出現切口感染、尿漏等并發癥。

膀胱結石有其特殊性:①膀胱內空間大，膀胱結石多為圓形或橢圓形的光滑結石，結石不易固定，沖水容易移位;②結石較大或較多，手術時間長，麻醉時間也長，心腦血管意外風險增加;③BPH尤其中葉突向膀胱者，結石或較大碎石隱藏于中葉與膀胱三角間隙內或假性憩室內，尋找困難;④較大結石碎石過程中石屑導致視野渾濁，一旦結石移位，尋找困難［6］。本組采用等離子電切鏡外鞘輸尿管鏡直視下鈥激光碎石術，應用等離子電切鏡外鞘作為通道，既能以鏡鞘前端固定結石防止其移動，又減少輸尿管鏡移動對尿道的擦挫傷，內外鞘形成的回路可連續沖洗保持視野清晰，沖洗液可經鏡鞘自然流出，并能將較小碎石一并沖出。輸尿管鏡的移動也不會直接對尿道、膀胱頸部造成影響:對于直徑小于鏡鞘的結石可直接用鱷嘴鉗夾出或汽化電切鏡襻夾取出，從而減少碎石次數，提高碎石效率，縮短手術時間。應用電切鏡鏡鞘作為通道，碎石前可先用電切鏡觀察膀胱全貌，電切鏡視野比輸尿管鏡大，有益于把握全局。碎石過程中亦可隨時換用電切鏡重新觀察或以沖洗器沖洗膀胱，碎石結束后直接接上Elick沖洗器沖出碎石，方便、快捷。

等離子電切鏡外鞘輸尿管鏡下氣壓彈道碎石聯合PKRP治療BPH合并膀胱結石，具有創傷小、恢復快、安全高效，并發癥少的優點，既去除了膀胱結石，又同時解除了BPH所致的下尿路梗阻。

1 吳階平，主編.泌尿外科學.濟南:山東科學技術出版社，2000.941.

2 Varkarakis J，Bartsch G，Horninger W，et al.Long-term morbidity and mortality of transurethral prostatectomy:a 10-year follow-up.Prostate，2004，58(3):248 －251.

3 黃衛文，陳大可.等離子電切鏡外鞘輸尿管鏡下鈥激光碎石結合PKRP治療前列腺增生癥合并膀胱結石.浙江創傷外科雜志，2011，16(2):209 －210.

4 李 凱，劉繼紅，鐘 明，等.經尿道U100雙頻雙脈沖激光碎石術聯合等離子雙極汽化前列腺電切術治療前列腺增生癥合并膀胱結石.中國微創外科雜志，2010，10(6):545－547.

5 徐 偉，劉成倍，王祥林.輸尿管鏡硬鏡結合鈥激光治療輸尿管結石(附235例報告).現代泌尿外科雜志，2007，12(2):122－123.

6 徐躍文，張 超，桂俊卿，等.電切鏡聯合輸尿管鏡治療前列腺增生并膀胱結石21例.臨床醫學雜志，2010，30(5):29－30.