腹腔鏡造口旁疝修補術13例報告

胡炳仁 唐 兵 蔣飛照 朱恒梁 韓 宇 尤和誼 鄭曉風

(溫州醫學院附屬第一醫院腔鏡外科，溫州 325000)

造口旁疝是腸造瘺術常見并發癥，回腸造口旁疝的發生率約為28%，而結腸造口旁疝發生率更會高達48%［1］。術后發生造口旁疝在一定程度上影響了病人的生活質量，并可導致內容物嵌頓、腸梗阻等急性并發癥。造口旁疝修補方法主要包括筋膜修補、造瘺口重建(移位)和置入人工合成補片修補。腹腔鏡造口旁疝修補術采用腹腔內補片貼置技術，與傳統的開腹造口旁疝修補術相比具有恢復快、并發癥少和復發率低等優勢，正逐步得到應用［2，3］。我們在2007年11月～2011年10月完成13例腹腔鏡造口旁疝修補術，現將其臨床療效及手術體會報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，男5例，女8例。年齡48～72歲，平均58歲。體重指數26～33，平均29。病程2～12年，平均6年。均有造瘺口旁可復性包塊，立位出現，其中12例平臥時可自行回納或需用手輔助回納，1例不能回納。11例有反復腹痛、腹脹癥狀，2例因疝囊較大影響造口袋的密封需要手術治療。術前均行腹部CT檢查，疝囊最大直徑10～20 cm，平均16 cm，疝環最大直徑4～8 cm，平均5 cm，疝內容物均為腸管及網膜組織(圖1)。2例回腸代膀胱造瘺，11例左下腹永久性乙狀結腸造瘺(其中1例合并1處切口疝)。1例乙狀結腸造口旁疝合并腹壁切口疝行腹腔鏡下補片修補術后1年復發。具體臨床資料見表1。合并2型糖尿病1例，高血壓2例，慢性阻塞性肺疾病1例。

病例選擇標準:有反復腹痛、疝的嵌頓、影響排便、疝囊較大影響造口袋的密封，或因疝囊較大影響外觀，心肺功能可耐受手術和全麻。手術修補時間選在腫瘤術后3年以上，腫瘤已趨穩定，無復發。

表1 13例造口旁疝的臨床資料

1.2 方法

術前常規腸道清潔準備及預防性使用抗生素。氣管插管全身麻醉，平臥位。常規消毒鋪巾后貼手術膜封閉造瘺口。術者和助手站在疝的對側。切口選在造口旁疝對側腋前線肋緣下3橫指及以下(圖2)。開放法置入第一個12 mm trocar(A點)，或將鏡頭置于trocar中監視下穿刺進腹，氣腹壓力13 mm Hg，置入30°腹腔鏡，先行腹腔內探查，了解有無穿刺損傷和腹腔內粘連的程度。于此穿刺孔下方再做2個5 mm切口(B、C點)，在腔鏡監視下分別置入5 mm trocar，調整至骨盆稍高位。另一方法是A點為10 mm觀察孔，B點為5 mm，C點為12 mm。分離疝內腸管與疝環口及疝囊壁間粘連，以及造瘺口下方造瘺腸管與腹壁及疝環間粘連，游離造瘺段腸管，盡量采用銳性分離，減少超聲刀的使用。置入一軟尺于腹腔內測量疝環的大小、造瘺腸管的直徑，選擇比疝環兩邊緣至少寬3～5 cm的強生公司Proceed部分吸收防粘連補片予適當修剪，中間留圓孔，以造瘺段腸管剛能通過為準，將補片卷曲后經12 mm trocar放入腹腔，補片置于原疝囊下方，注意補片的防粘連面朝向腹腔，補片的開口部分須有重疊，確保補片邊緣超過疝環口3～5 cm，5 mm螺旋釘槍于疝環邊緣和補片邊緣各釘合一圈以妥善固定補片與疝環周圍腹壁及筋膜(圖3)，釘合時用手掌對沖外壓腹壁使釘合牢固，要求每個螺旋釘間隔1～1.5 cm，缺損區內不宜安放螺旋釘。造瘺腸管與補片漏口邊緣之間不予縫合固定。6例因術中創面較大放置下腹部引流管。

圖1 術前CT顯示造口旁疝，疝囊直徑約16 cm，疝內容物為腸管及網膜組織，腹壁筋膜缺損范圍約4 cm圖2 穿刺套管放置位置 圖3 補片固定

2 結果

13例均順利完成手術。手術時間60～170 min，平均108 min。6例術中放置腹腔引流管，術后1～3天拔除。術后腹部予腹帶包扎，術后1～2 d開始進食及下床活動。住院時間3～7 d，平均4 d。術中并發癥2例:1例術中將腔鏡鏡頭置于12 mm可視trocar直視下穿刺進腹時損傷橫結腸系膜血管，右肋緣下小切口進腹探查，腸管無損傷，結扎出血血管;1例在分離粘連時損傷造瘺腸管，從原造瘺口進腹，切除部分造瘺腸管后行造瘺口原位重建。這2例均重新建立氣腹后完成腹腔鏡造口旁疝修補。術后并發癥3例:2例血清腫，予局部經皮穿刺抽吸清除;1例切口感染，予換藥后愈合。無補片感染、移除補片、腸梗阻及腸漏等并發癥。門診隨訪5～52個月，平均26個月，其中9例＞24個月。1例復發，該例造口旁疝內容物不能回納，疝環口直徑約8 cm，術后2個月原疝囊邊緣處復發。1例術后2年死于肺部感染。

3 討論

3.1 腹腔鏡造口旁疝修補術現狀

最早的腹腔鏡造口旁疝修補術由Porcheron等［4］在1998年報道，早期的研究表明腹腔鏡造口旁疝修補術后住院時間縮短，更快地恢復正常活動和日常生活，手術視野更為清晰，操作更為簡便，手術切口遠離造瘺口污染部位，感染率更低［4，5］。目前腹腔鏡造口旁疝補片無張力修補術主要有3種方法［6］:①Sugarbaker法，使用適當的補片將造口腸管及其旁疝同時予以修補;②鑰匙孔法(Keyhole技術)，將補片剪一個側口，近補片中央處剪一與造口腸管相當的孔隙，補片圍繞造口腸管將疝環予以修補;③結合上述兩種方法，先使用一適當的補片用鑰匙孔法將造口旁疝予以修補，再使用Sugarbaker法用一略大的補片將造口腸管及第一張補片全部覆蓋，即三明治法。不同術式各有優缺點。本組采用鑰匙孔法。

3.2 并發癥的發生及處理

造口旁疝修補術是一項復雜而且并發癥發生率較高的手術。聚丙烯補片直接跟腹腔及腸管接觸可能導致一系列嚴重并發癥，包括腹腔內粘連形成、腸梗阻及補片侵蝕入腸管、腸漏等，而在造口旁疝修補術中這種現象更為明顯［7］。防粘連補片的出現很好地解決了這一問題。我們對13例造口旁疝在腹腔內置入Proceed部分吸收防粘連補片，5例發生并發癥。

本組術中出現1例橫結腸系膜血管損傷，值得注意的是，該例為肥胖患者，腹壁較厚，12 mm可視trocar在穿刺進腹時角度偏向外側，致使進入腹膜后間隙損傷結腸血管，幸運的是并不是結腸主干供應血管，予快速進腹探查，結扎出血血管。因此，對于過度肥胖患者，在建立氣腹的操作中一定要注意，大血管的損傷往往會導致致命的后果。術中出現1例造瘺腸管損傷，在使用超聲刀分離造瘺腸管周圍與腹壁粘連的腸管時，因粘連較為致密，難以辨認腸管與腹壁間的間隙，超聲刀過于靠近腸管導致損傷。故而我們建議在分離粘連時寧可靠近腹壁，盡量選用銳性分離，分離后再予充分止血。該例予切除部分造瘺腸管后原位重建造瘺口，重新建立氣腹后完成腹腔鏡疝修補。術后2例皮下血清腫，局部經皮穿刺抽吸清除。術野的滲出是不可避免的，但在術中，應注意對分離后的創面予充分止血。另外，我們對每例均在術后進行局部腹壁B超檢查，發現血清腫，給予及時處理，可以減少術后感染。補片感染是造口旁疝修補術的一個較為嚴重的并發癥，往往需要再次手術或移除補片，并且可能導致術后疝復發［7］。本組13例均成功完成腹腔鏡下補片修補，無補片感染發生，1例術后穿刺部位感染，通過開放引流及應用抗生素后痊愈。Surgarbaker法將造瘺腸管置于補片一側，理論上可以導致嚴重的腸管成角而在補片活瓣裝置部位出現造瘺口梗阻，Craft等［8］報道了這一情況，而鑰匙孔技術理論上不會存在補片所致腸管成角或壓迫腸管而出現造瘺口梗阻的可能性。不過在鑰匙孔手術操作中也要注意，固定補片時應根據造口的大小調節補片開口，確保補片和造口緊密貼合，但不要壓迫、影響腸道功能。本組13例無腸梗阻、腸漏等并發癥發生，表明將Proceed補片置入腹腔內完成造口旁疝修補術同樣是安全和可行的。

3.3 術后復發

術后復發問題一直是造口旁疝修補術的研究熱點，報道顯示，腹腔鏡修補術治療腹壁切口疝以及造口旁疝較傳統開腹手術而言，具有更低的復發率［9，10］。我們采用Proceed補片對13例造口旁疝行腹腔鏡鑰匙孔法修補，平均隨訪時間超過2年，1例復發，復發率為8%。術中對腹腔內疝環直徑和腸管直徑的測量、補片中央圓孔的修剪、補片置入腹腔后的定位調整等幾個細節對手術的成功十分重要。我們通過腹腔內量尺測量疝環大小，指導選擇合適大小的補片，補片過小會增加術后復發的風險，補片過大會增加術中操作的難度。補片中央圓孔過小會造成術后造瘺口梗阻，過大也同樣會增加術后復發的風險。補片置入腹腔之前要在防粘連面做方向標記，補片長軸與疝環和造口腸管的長軸相一致，以免補片歪斜造成修補不到位。本組復發病例為早期手術病例，術前疝囊較大，疝內容物不能回納，疝環口直徑也較大，術中沒有準確地估計造瘺周圍疝環的大小和位置，修剪和放置固定補片時操作不當，剪圓孔時估計不足，沒有注意一側的疝囊較大，放置時該側補片超出疝環邊緣不足3 cm，致使術后復發。手術的改進需要經驗的積累，因此，對于初學者，上述細節是十分重要的。需要指出的是，雖然本組復發率并不高，但需要更大的樣本量以及更長的隨訪時間來觀察。

我們認為，如果注意操作要點和細節，采用Proceed補片來完成腹腔鏡造口旁疝鑰匙孔修補術是安全可行的，臨床療效較為滿意，在降低造口旁疝修補術后補片相關并發癥發生率和復發率方面具有一定的意義。

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5 Votik A.Simple technique for laparoscopic paracolostomy hernia repair.Dis Colon Rectum，2000，43:1451 －1453.

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7 Mancini GJ，McClusky DA，Khaitan L，et al.Laparoscopic parastomal hernia repair using a nonslit mesh technique.Surg Endosc，2007，21:1487－1491.

8 Craft RO，Huguet KL，McLemore EC，et al.Laparoscopic parastomal hernia repair.Hernia，2008，12:137 －140.

9 Pierce RA，Spitler JA，Frisella MM，et al.Pooled data analysis of laparoscopic vs.open ventral hernia repair:14 years of patient data accrual.Surg Endosc，2007，21:378 －386.

10 Hansson BM，de Hingh IH，Bleichrodt RP.Laparoscopic parastomal hernia repair is feasible and safe:early results of a prospective clinical study including 55 consecutive patients.Surg Endosc，2007，21:989－993.