宮頸電凝治療宮頸上皮內瘤變2級103例12個月的隨訪結果

齊 彬 加衣娜 游 珂 耿 力

(北京大學第三醫院婦產科，北京 100191)

積極治療宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)2級是阻斷晚期宮頸癌發生的重要手段。宮頸物理治療簡便易行，手術方法包括激光汽化、冷凍、高頻微波電凝等。由于此手術費用低廉，在資源較匱乏地區是優先選擇的手段，手術治愈率68% ～97.7%［1，2］。手術后的隨訪方法有宮頸細胞學、陰道鏡指導下活檢等。為探討宮頸物理治療對CIN2的治療效果，本研究對2008年6月～2010年12月宮頸物理治療的CIN2進行1年的脫落細胞學以及陰道鏡隨訪，完成隨訪103例，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組103例，年齡21～42歲，(31.5±6.7)歲。生育0次87例(84.5%)，1次16例。宮頸細胞學報告為非典型鱗狀上皮細胞意義不明(ASC-US)70例，低度鱗狀上皮內瘤變(LSIL)32例，非典型鱗狀上皮細胞高度病變不除外(ASC-H)1例。進一步陰道鏡指導下宮頸活檢診斷為CIN2。

病例選擇標準:陰道鏡檢查滿意，陰道鏡指導下宮頸活檢診斷為CIN2，不伴宮頸管內病變，既往無宮頸病變手術史。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 使用婦科微波治療機(天津海東科技發展有限公司，LYA3型)。盧戈碘液顯示宮頸轉化區，電凝功率25 W，使用球形電極，由宮頸口向外逐一電凝，電凝2周，破壞全部轉化區至其外0.5 cm。

1.2.2 隨訪方法 術后6、12個月行宮頸脫落細胞學檢查，材料為液基細胞學(TriPath)。細胞學診斷采用TBS系統(the Bethesda system)。陰道鏡指導下宮頸活檢:細胞學報告ASC-US或以上者進一步陰道鏡檢查。陰道鏡檢查時生理鹽水擦凈黏液，依次5%醋酸濕敷宮頸，盧戈碘液涂宮頸檢查，至少2個象限活檢，同時行宮頸管搔刮術。

2 結果

2.1 術后6個月隨訪結果

103例術后6個月均行液基宮頸脫落細胞學檢查，75例(72.8%)細胞學報告為“未見上皮內瘤變及癌變”。細胞學異常者28例(27.2%)，行陰道鏡指導下宮頸多點活檢及頸管搔刮術，結果見表1，檢出CIN2共3例，術后6個月病變持續存在率2.9%(3/103)。

表1 28例宮頸電凝治療后6個月復查細胞學異常者陰道鏡下活檢病理結果

2.2 術后12個月隨訪結果

103例術后12個月再次細胞學檢查，14例細胞學異常，包括ASC-US和LSIL各7例。其中10例為連續細胞學異常，4例術后6個月細胞學正常。行陰道鏡指導下宮頸活檢及頸管搔刮，病理診斷6例CIN1，2例濕疣，其余為宮頸慢性炎癥，無CIN2檢出。

3 討論

3.1 療效評價

宮頸物理治療有多種選擇:冷凍、激光汽化、微波電凝等［3，4］。微波治療手術中電極尖端產生高頻電波，在接觸組織的瞬間，因組織阻抗局部吸收此電波產生高熱，使組織凝固、汽化，達到消除病變的目的。近年物理治療已廣泛應用于治療CIN2。其優點是手術可以充分治療轉化區病變，出血少，麻醉簡單，易于門診操作，術后宮頸形態沒有顯著改變，對未生育婦女也是較好的選擇。但是手術沒有標本，無法再次進行組織病理學檢查，不能除外宮頸浸潤癌的患者不適合此手術。另外，由于手術僅能破壞數毫米深的組織，有針對性地選擇病例是治療成功的關鍵。以下不宜選擇此手術方式:局限于宮頸管內的病變(位置深);宮頸腺上皮病變(往往呈多灶性，位置深)。

文獻報道該手術對宮頸病變的治愈率約為67.3% ～99%［1］，本研究顯示CIN2經物理治療，術后6個月病變持續存在率為2.9%，12個月均無CIN2檢出。

手術后必須定期復查，了解是否有病變持續存在或者復發。常用的隨訪手段包括細胞學檢查、人乳頭瘤病毒DNA(HPV-DNA)檢測、陰道鏡檢查。細胞學檢查是重要隨訪手段，液基細胞學較傳統細胞學有更高的敏感性和特異性［5］。

宮頸細胞學是無創的宮頸癌及癌前病變篩查的主要手段，利用取材器械從宮頸轉化區獲得足量細胞，轉移到玻片上，染色后讀片。最初是木板取材后直接涂抹于玻片，近來取材及制片方法不斷改進:適應不同宮頸形態的宮頸刷更容易獲得足夠細胞量，將取得細胞轉移至細胞保存液，再成比例轉移至玻片固定，從而細胞形態保存更好，細胞數量充分，更少重疊，使得該方法診斷敏感性不斷提高。由于細胞可以長時間保存，對于邊遠地區，也可以獲取標本后轉移至上級醫院進一步診斷，從而使患者得到更好的醫療服務。

高危型HPV感染是宮頸癌發病至關重要的因素［6，7］。一些研究顯示，手術前后HPV的變化對預后有預測價值。如果在手術治療后，患者HPV能隨之立即清除，治療成功機會大;相反，手術后持續同一型別HPV感染則手術失敗機會增加［5］。同樣，由于宮頸細胞取材后可以長時間保存，標本可以方便地轉移。由于目前HPV檢測的價格較高，在一定程度上限制了其使用。本組都沒有測定HPV。

細胞學檢查、HPV-DNA檢測需要相應資質的人員及相應儀器設備，標本轉移至上級醫院進一步診斷，可能需要更長的診斷周期。對于資源不發達地區，特別是隨訪困難者，直接陰道鏡檢查及多點活檢，保留組織標本送上級醫院檢查是可行的［8］。陰道鏡檢查的目的是直接借助醋酸試驗以及碘試驗，放大觀察宮頸和下生殖道的狀況。由于宮頸病變主要位于宮頸轉化區，因此全面觀察鱗、柱狀細胞交界處和宮頸轉化區，評定有無病變，定點活檢，獲得組織學診斷，為進一步處理提供依據。對于宮頸手術后的患者，由于手術破壞原來的轉化區，新形成的轉化區往往內移，可能使更多的病變藏于宮頸管不易被陰道鏡直觀地檢出，此時常規行頸管搔刮術可以減少陰道鏡漏診。

3.2 疾病的持續存在以及復發原因

手術后病變持續存在或者復發，與病灶累及腺體或病灶多點分布等因素有關。本研究受樣本數量限制，沒有進一步統計年齡、病灶范圍等因素與預后的關系。

本組103例中，3例發生病變持續，均在手術后6個月首次隨訪時被檢出，與文獻報道疾病持續或復發多集中在手術后2年內吻合，做好初期隨訪尤為重要［9，10］。

本組結果表明:CIN2經宮頸電凝物理治療后隨訪1年，病變持續率2.9%(3/103);病變集中在手術后6個月檢出，故應該重視首次復查。

1 Saah-Briffaut E，Collinet P，Saah R，et al.Treatment of squamous intraepithelial lesion oftypeCIN2 etCIN3 with laserCO2 vaporization:retrospective study of 52 cases.J Gynecol Obstet Biol Reprod，2006，35:785 －789.

2 Ciravolo G，Junasevic J，Pecorelli S，et al.The use of carbon-dioxide laser surgery in the treatment of intraepithelial neoplasia of the uterine cervix.Przegl Lek，1999，56(1):58 －64.

3 郎景和.子宮頸癌預防的現代策略.中國醫學科學院學報，2007，29(5):575－578.

4 Wright TC Jr，Massad LS，Dunton CJ，et al.2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ.Am J Obstet Gynecol，2007，197(4):340－345.

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6 Ostor AG.Natural history of cervical intraepithelial neoplasia:a critical review.Int J Gynecol Pathol，1993，12:186 －192.

7 You K，Liang X，Qin FJ，et al.High-risk human papillomavirus DNA testing and high-grade cervical intraepithelial lesions.Aust N Z J Obstet Gynaecol，2007，47(2):141 －144.

8 Denny L，Kuhn L，De Souza M，et al.Screen-and-treat approaches for cervical cancer prevention in low-resource settings:a randomized controlled trial.JAMA，2005，294(17):2173 －2181.

9 Lindeque BG.Management of cervical premalignant lesions.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2005，19(4):545 －561.

10 Paraskevaidis E，Arbyn M，Sotiriadis A，et al.The role of HPV DNA testing in the follow-up period after treatment for CIN:a systematic review of the literature.Cancer Treat Rev，2004，30:205 －211.