996例纖維乳管鏡診治分析

吳紅麗 余建軍 鮑山林 余生林 周炳剛

(銀川市婦幼保健院，銀川 750001)

乳腺良、惡性疾病可表現為乳頭溢液、乳房疼痛及乳房包塊。傳統都是用乳腺B超、乳管造影、乳腺鉬靶等方法對乳腺疾病作出檢查，這些方法容易對乳管內早期微小病變發生漏診或誤診。1988年日本的Teboul［1］應用硬性乳管鏡觀察乳管內病變，1991年Okazaki等［2］成功開發出纖維乳管鏡，并在臨床推廣應用。應用纖維乳管鏡識別乳管內病變的大小的能力是鉬靶或核磁成像的100倍［3］，其所附帶的輔助通道有利于醫生做鏡下活檢和灌洗，便于開展相關診治。為探討乳管鏡多方面應用價值，現將我院2009年1月～2011年12月996例非乳汁性乳頭溢液及部分無乳頭溢液患者采用乳管鏡診治的情況總結如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組996例，女995例，男1例。年齡17～78歲，平均46歲。病程1天～11年，平均4個月。已育957例，未育39例。哺乳947例，未哺乳49例。自發性溢液938例，其中血性412例，清亮黃色漿液性387例，澄清無色63例，渾濁灰黃色76例;無溢液58例，B超提示乳暈周圍乳管擴張＞2 mm，擴張乳管內見等回聲或低回聲改變。

病例選擇標準:①自發單孔血性溢液或淡黃漿液性溢液者;②查體見單孔澄清水性溢液或單孔、多孔渾濁溢液者;③雖無溢液但B超提示乳暈周圍乳管擴張超過2 mm，擴張乳管內見等、低回聲改變或見乳暈周圍有囊性病變者。

1.2 方法

1.2.1 初次乳管鏡診斷 用5號擴張器找到乳孔后注入1∶1利多卡因和生理鹽水稀釋液進行表面麻醉，再用6～8號擴張器依次擴張，輕輕插入鏡身，注入0.9%氯化納或0.5%甲硝唑注射液2～10 ml再擴張管腔，逐級觀察乳管走向、形態，管壁色澤、光滑度、彈性，乳管腔內容物的性質、位置及與管腔關系，作出初步診斷。

1.2.2 乳管鏡下植入定位針 經初次乳管鏡診斷乳管內有新生物、擬行瘤體及所在局段乳管切除手術者，術前1日植入定位針。擴張器依次由5號擴到10號，在鏡身上套入定位殼進入管腔，找到占位病變后，在直視下將定位針植入瘤體，再依據皮膚上的光點對應方位、進鏡深度，在皮膚上作出標記寫明數據。手術時沿定位針走向行局段乳管切除術，切記手術過程中不能切破乳管，以免瘤體滑落隨鹽水外流入乳腺組織。連同針一起送病檢。

1.2.3 乳管鏡下介入灌洗治療 經初次乳管鏡診斷，乳管腔內有大量黏稠或稀薄的潴留物者，依據潴留物量多少即刻鏡下注入糜蛋白酶4000～40 000 U+0.5%甲硝唑10～50 ml或慶大霉素4萬～12萬U及生理鹽水溶解、稀釋后，用吸奶器或擠壓排出管腔潴留物，即可開始灌洗治療。在灌洗過程中繼發出現多孔溢液者應行多孔灌洗。反復進行到潴留物消失、排出液清亮，最后注入地塞米松5 mg，保留灌注治療。

1.2.4 乳管鏡下取活檢 經初次乳管鏡診斷，距離乳頭5 cm范圍內位置得當、視野清晰的占位病變，在鏡身上套入活檢殼進入到占位病變，退出鏡身，用活檢殼旋切。對于瘤體較大不能完全切除者，可先取出部分組織行病理檢查，再確定手術方案;對病理提示有不典型增生者，需手術切除，密切隨訪;對未完全阻塞所在導管位置得當的微小瘤體，繼續進鏡觀察下級乳管，證實無多發病變，可通過活檢殼完全切除者，于2～6個月再次用乳管鏡復查基底有無長大或再生，查體有無溢液。

上述診斷、治療結束后，用紅霉素軟膏封閉乳孔。48 h內禁浴，避免重體力勞動。對多孔灌洗治療及取活檢后創傷較大者，24 h之內干冷敷，24 h之后干熱敷至少2 h。治愈標準:原有乳房脹痛癥狀消失;紅腫或包塊體征消退;擠壓乳頭無溢液;鏡下見管腔結構清晰，無黏稠或稀薄絮狀物潴留。

2 結果

2.1 乳管鏡診斷結果

996例乳管鏡診斷結果見表1。

表1 996例不同性質溢液患者乳管鏡診斷結果 n(%)

643例鏡下診斷與病理診斷符合情況見表2、3。乳管鏡診斷乳管癌的敏感性74.5%(41/55)，特異性95.7%(563/588)，準確率 93.9%(604/643)，陽性預測值 62.1%(41/66)，陰性預測值 97.6%(563/577)。

表2 643例乳管鏡鏡下診斷與病理診斷的符合情況 n(%)

表3 乳管鏡對伴乳頭溢液的導管癌的診斷符合情況

2.2 乳管鏡定位結果

532例手術前1日鏡下植入定位針，針鉤所在部位即為占位病變［4］。病理結果見表4。其中460例針頭準確扎入瘤體，準確率86.5%(460/532)，手術后大體標本2 cm×3 cm。63例因乳管壁彈性差定位殼難以進入，故將針頭位于臨邊或上級乳管，再次脫殼進鏡測量針鉤距瘤體距離，告知手術大夫腫瘤在針鉤遠側的距離。9例因乳管壁質地脆、操作手法不當致乳管破裂有假道形成，告知手術大夫以針鉤為中心擴大手術范圍約2 cm，其大體標本最大為3 cm×4 cm。40例導管原位癌中，29例行保乳手術，4例行乳房部分切除一期植入假體乳房再造術，5例行乳房部分切除腹直肌皮瓣乳房再造術，2例因2次切緣陽性加有高危家族遺傳因素行全乳切除術。15例浸潤導管癌行乳腺癌改良根治術。

表4 532例不同性質溢液患者定位針植入后切除的病理結果 n(%)

2.3 乳管鏡灌洗和活檢結果

197例乳管擴張、積液、閉塞及平坦型病變患者行鏡下灌洗治療，灌出的積液豆腐渣樣18例，油漆樣30例，植物油樣37例，蜂蜜樣35例，蛋黃樣38例，鼻涕樣39例。經過1～3次灌洗后治愈196例。其中134例(68.0%)術后2周溢液完全消失，隨訪1～2年無復發;62例(31.5%)半年內呈進行性減少，1年后未見液體自發溢出。1例因乳頭凹陷合并乳管走向扭曲，灌注時排出不暢致灌洗治療無效。一次治愈率 68.0%(134例)，2次治愈率31.5%(62例)，總治愈率99.5%(196例)。26例灌洗后乳房腫脹痛，經干冷敷、干熱敷，3天后癥狀消失。

114例鏡下取活檢，成功取出瘤體組織98例，取材成功率86.0%。其中4例避免了手術切除:1例鏡下見主乳管栓塞黃色堅硬物，1例主乳管至Ⅱ級乳管均見白色結晶體，視覺上非瘤體肉質樣，質地柔韌，注入糜蛋白酶軟化1周后鏡下用活檢法取出，病理結果分別為鱗狀上皮細胞和無結構角化物;2例乳腺炎在炎癥活動性控制后，按照活檢法取出主乳管內堵塞的壞死物，使鏡身、鹽水及藥物順暢地注入，對下級乳管積液進行灌洗治療，獲得痊愈。取出的98例瘤體組織病理結果:乳頭狀瘤93例，乳頭狀瘤病5例。其中1例取出瘤體組織過程中見乳孔新鮮血噴出，立即鏡下噴灑1∶1000腎上腺素稀釋液2 ml后出血停止。

3 討論

3.1 乳管鏡的診斷價值

本組初次乳管鏡診斷結果表明，在血性及淡黃清亮漿液性溢液中，纖維乳管鏡對乳頭狀瘤診斷和病理診斷的符合率在90.5%(498/550)。對伴有乳頭溢液的乳管癌，乳管鏡診斷敏感性為74.5%(41/55)，特異性為95.7%(563/588)。與相關資料報道的乳管內隆起性病變引起的乳頭溢液的診斷符合率在 90%以上［5］，乳腺癌診斷的敏感性為93.4%，特異性為98.5%［6］接近。且乳管內乳頭狀瘤有潛在惡變，所以對乳頭血性和漿液性溢液，應以乳管鏡檢查作為首選。

在乳管鏡使用適應證方面，本組結果表明，澄清無色溢液者中管壁粗糙、增厚、管腔狹窄的閉塞性乳管炎為76.2%(48/63);灰黃渾濁溢液者乳管腔內有積液占88.2%(67/76);無溢液但B超提示乳暈周圍乳管擴張2 mm以上，且擴張的乳管內見等回聲或低回聲表現或透聲差者，結合乳管鏡檢查可更進一步明確診斷，其中積液89.7%(52/58)，占位病變6.9%(4/58)。所以乳管鏡不僅適用于自發血性、漿液性溢液，查體發現的澄清無色、灰黃渾濁及無溢液但B超顯示乳管擴張2 mm以上者，乳管鏡檢查更有必要性，不僅可以排除有無占位病變，同時可做鏡下灌洗治療，避免形成漿細胞性乳腺炎。

在檢查過程中，個別病例難以發現占位病變可能是病變位于乳管嵴的背面，或遠端末梢乳管，乳管鏡無法達到。對乳管內病變單獨應用纖維乳管鏡檢查有一定的假陰性率，乳腺組織內(通過活檢法取出組織)出現高度不典型增生的導管上皮細胞時，單獨應用纖維乳管鏡檢查也容易出現假陽性(脫落上皮細胞及結晶體管嵴變形等外形似新生物)的診斷［4］，所以雖然乳管鏡對發現乳管內 ＜1 mm的早期病變的色澤、形態、位置等物理特征是B超、鉬靶、核磁無法實現的，但部分病例也離不開B超有擴張、無回聲或囊性病變，鉬靶有蛋殼樣或泥沙樣鈣化的提示。只有三者密切結合，互相補充，才能更有利于乳管內疾病準確無誤的診斷。

3.2 乳管鏡的定位價值

傳統亞甲藍染色行選擇性區段切除時，染色易擴散至鄰近的乳管和腺體，使術中分不清病變，導致檢出率降低和切除范圍擴大。本組532例定位針植入結果表明，良好的術前定位，可以精確引導最小范圍內、安全、有效切除瘤體，并可保證完整切除病變乳管，避免對正常組織的過多切除。雖然植入針位于上級乳管或假道形成，但針與瘤體所在方位不會發生太大變化，依然能起到引導切除瘤體及所在病變乳管的作用。纖維乳管鏡下留置導絲不但醫生施行手術比較省時、省力，對早期乳腺癌保乳手術也有指導意義［7］。本組532例手術皮膚切口長1.5～2 cm，瘢痕小，痛苦輕，患者及醫生均愿意接受。行乳房再造手術的9例也對外觀表示滿意。

3.3 乳管鏡的灌洗治療和活檢價值

本組灌洗治療197例，結果表明乳管鏡介入灌洗不僅可進一步除外占位性病變，也可起到局部治療的作用，且效果良好。因為積乳、積液不僅影響乳管恢復未哺乳之前狀態，同時可引起自身化學及免疫反應，從而引發乳管病變及漿細胞性乳腺炎。如果能盡早利用乳管鏡的灌洗治療技術對引起乳管內積液的滲出性病變進行早期局部治療，可使大多數乳管炎避免不必要的手術切除［8］。但這種治療適合于乳管擴張期無急性炎癥活動表現者。有急性活動性炎癥時，應在應用抗生素使炎癥活動性控制以后再行灌洗治療，否則容易使感染擴散。對已形成脂肪壞死或肉芽腫纖維化及膿腫形成者，因乳管分支結構已被破壞，走向閉塞，鏡身無法通過，藥物和鹽水也無法注入，失去了灌洗治療的機會。

本組114例鏡下取活檢，結果表明，隨著纖維乳管鏡在診斷方面的不斷推廣，以及硬件設備的不斷微型化，使用纖維乳管鏡進行微創手術已得以實現。乳管鏡下切割乳管內乳頭狀瘤手術時間短，程序簡單，創傷小，不影響哺乳功能，且恢復快，可使部分患者避免手術解剖切除乳管。對病理提示有不典型增生者，需手術切除，密切隨訪。

目前，在世界范圍內，對纖維乳管鏡的研究熱點正逐漸從診斷性應用轉移到介入治療性應用［9］，隨著纖維乳管鏡不斷的更新換代及活檢技術的改進提高，再聯合應用分子標記物診斷，將使乳管內癌前病變和早期乳管癌診斷水平隨之提高，使大部分乳腺疾病患者從纖維乳管鏡的應用中受益，體現了微創活檢是影像發現異常者診斷的金標準，對乳管內良性病變可避免手術切開活檢，并逐步取代乳腺導管解剖、區段切除等手術治療。

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