同步或序貫腹腔鏡內鏡聯合手術治療膽囊合并膽總管結石的對比研究

吳 健 丁巖冰 鄧 彬 鞠澤生 李 強 孫建宏 馬建明 王遠志

(江蘇省揚州市第一人民醫院消化內科，揚州 225001)

膽囊結石合并膽總管結石(common bile duct stone，CBDS)占膽石癥10% ～33%［1］。隨著腹腔鏡及內鏡下逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)等微創技術的快速發展，膽囊結石合并CBDS的病例可選擇腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)為基礎的多種手術方案，除 LC聯合腹腔鏡膽總管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)外，目前最廣泛應用的治療方案為所謂的“雙鏡聯合手術”，即 LC聯合內鏡下乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)［2，3］。近年來出現的腹腔鏡內鏡會合(laparo-endoscopic rendezvous，RV)具有膽總管結石清除率高，并發癥發生率低，住院時間短等優點，但同樣存在操作復雜、單次手術時間較長等劣勢［4～6］。本研究回顧性分析我院2009年6月～2012年2月85例采用同步LC聯合EST或LC聯合術前EST治療膽囊結石合并CBDS的臨床資料，探討膽囊結石合并CBDS微創治療方式的選擇。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標準:有臨床癥狀(腹痛、嘔吐等)、體征(右上腹痛、黃疸等)、總膽紅素、轉氨酶升高等;腹部超聲或MRCP檢查示膽囊結石及可疑CBDS或膽總管直徑＞8 mm。排除標準:年齡＞80歲或＜18歲;ASA評分≥4;化膿性膽管炎(體溫＞38.5℃、右上腹痛伴壓痛、高膽紅素血癥);合并急性胰腺炎(血淀粉酶高于正常3倍以上);孕婦;有上腹部手術史;失代償肝硬化等不適合內鏡及腹腔鏡手術的其他情況。

所有患者術前告知手術方式及風險，根據個人意愿選擇手術方式，并簽署知情同意書，分為同步手術組和序貫手術組。所有手術操作由同一組手術人員完成。同步手術組42例，手術方案為LC術中行ERCP聯合EST膽總管取石;序貫手術組43例，手術方案為先行EST，術后24～72 h內再行LC，手術操作流程見圖1。2組患者一般資料比較無統計學差異(P＞0.05)，有可比性，見表1。

圖1 手術操作流程

表1 2組一般資料比較(±s)

表1 2組一般資料比較(±s)

*中位數(最小值～最大值)

組別 年齡(歲)分級男女性別 ASAⅠ～Ⅱ級 Ⅲ～Ⅳ級同步手術組(n=42)60.2 ±8.4 25 17 40 2序貫手術組(n=43) 61.7 ±8.0 26 17 42 1 t(χ2)值 t= －0.843 χ2=0.008 χ2 MRCP檢查結膽總管結石數目=0.370 P 值 0.402 0.929 0.543組別 實驗室檢查TBIL(μmol/L) γ-GGT(U/L)單發結石 多發結石同步手術組(n=42)59.0(8.6 ～467.1)*MRCP檢查膽總管直徑(mm)9.4 ±3.1 9.4 ±3.1 23 19序貫手術組(n=43) 71.2(6.8 ～452.5)* 9.2 ±3.0 9.2 ±3.0 25 18 t(Z，χ2)值 Z= －0.593 t=0.302 t=0.302 χ2 0.553 0.763 0.763 0.754=0.099 P值

1.2 方法

同步手術組:鼻導管插管全身麻醉。建立氣腹，氣腹壓力為12～14 mm Hg。置入腹腔鏡器械，先解剖膽囊三角區，結扎膽囊動脈，顯露膽囊管，靠近膽囊側結扎，靠近膽總管側剪開膽囊管做斜行切口，插入造影導管(圖2)，注入造影劑行膽總管造影進一步明確膽總管結石情況(圖3)，明確存在膽總管結石后，十二指腸鏡插入十二指腸降段，行選擇性膽總管插管，插管成功后取石球囊或取石網籃沿導絲插入膽總管，取石困難者可行機械碎石或氣囊擴張，完成膽總管取石(圖4)。如選擇性膽管插管困難(嘗試插管3次或10 min不成功)，則轉為腹腔鏡下經膽囊管沿造影導管插入黃斑馬導絲(圖5)，至膽總管末端，越過十二指腸乳頭至十二指腸降段，造影導管沿黃斑馬導絲進入十二指腸(圖6)，抽出導絲，再以導絲末端反插進入十二指腸。此時經口插入十二指腸鏡，至十二指腸降部，經十二指腸鏡用圈套器將導絲拉至體外，然后沿導絲逆行將切開刀插入十二指腸乳頭(圖7)。內鏡操作結束后，盡量抽凈胃腸道內氣體，腹腔鏡下結扎膽囊管，切除膽囊。

序貫手術組:先行ERCP及EST取石，患者左側臥位或俯臥位，插入十二指腸鏡置管造影，了解膽道情況，十二指腸乳頭肌切開，取石網籃及球囊取石成功后，留置鼻膽管引流，24～48 h內經鼻膽管膽道造影，殘留結石可再次取石，若無殘留結石行LC。

圖2 經膽囊管插入造影導管 圖3 膽總管造影 圖4 膽總管取石 圖5 經膽囊管插入導絲 圖6 造影導管沿導絲進入十二指腸 圖7 乳頭肌切開

1.3 觀察指標

手術時間(序貫手術組為2次手術時間之和);并發癥發生率(包括EST并發癥如出血、穿孔、胰腺炎、高淀粉酶血癥等;LC并發癥如膽漏等);手術成功率;術后住院時間(序貫手術組為ERCP術后住院時間);術后隨訪情況。

2 結果

同步手術組中1例ERCP及EST膽管取石后，因膽囊周圍炎性粘連嚴重，轉為開腹膽囊切除術，7例因內鏡操作過程中選擇性膽管插管困難，轉為RV術式。序貫手術組2例因內鏡下選擇性膽總管插管失敗，轉為開腹膽囊切除及膽總管切開取石。2組手術時間無顯著性差異。同步手術組術后高淀粉酶血癥發生率明顯低于序貫手術組，但2組術后急性胰腺炎發生率無顯著性差異，見表2。2組均無出血、穿孔、死亡等嚴重并發癥發生，急性胰腺炎均為輕度胰腺炎，經及時處理后均治愈，未發展為重度胰腺炎。序貫手術組ERCP術后平均2.8 d(1～10 d)行LC，其中3例因并發急性胰腺炎分別在ERCP術后第7、9、10天行LC。同步手術組術后住院時間較序貫手術組顯著縮短［(5.9 ±1.7)d vs.(7.8 ±2.4)d，t= －4.203，P=0.000］。85 例術后隨訪2～25個月，平均16個月，術后8周復查彩超、MRCP及肝功能等均未發現結石復發及手術相關并發癥。

表2 2組手術情況比較

3 討論

隨著腹腔鏡及內鏡技術的快速發展，膽囊結石合并CBDS常采用LC聯合LCBDE或“雙鏡”聯合的手術方式，但哪種為最佳的治療方案尚未達成共識，因LCBDE操作較復雜，且對器械設備有較高要求，目前，LC聯合術前EST是國內大多醫療單位最常選擇的微創治療方式［6］，其存在一些缺點:大多需要2次住院，實施2次麻醉和手術，增加住院時間和醫療費用;即使術前EST取石成功，少部分病例如LC失敗，還是要轉為開腹手術;術前EST如發生急性胰腺炎等并發癥可導致LC不能如期進行，本研究中序貫手術組3例因并發急性胰腺炎延誤實施LC手術而明顯延長住院時間。

近年來，相繼有LC術中同步ERCP+EST治療膽囊結石合并CBDS的報道，La Greca等［7］對27篇術中ERCP文獻進行分析，納入病例8～96例，共795例;手術成功率69.2% ～100%，平均92.3%;術中內鏡操作平均時間35 min，外科平均操作時間為104 min;4.7%的病例轉為開腹手術，并發癥發生率5.1%;死亡率很低，為0.37%。Morino等［8］研究顯示LC術中同步EST與LC、EST序貫手術方案比較，急性胰腺炎、高淀粉酶血癥等手術并發癥發生率無明顯差異，但手術成功率明顯提高(95.6%vs.80%)，住院時間明顯縮短(4.3 d vs.8 d)，醫療費用明顯減低。Lella等［9］對120例膽囊結石合并CBDS ERCP術后胰腺炎并發癥的危險因素進行隨機對照研究，研究結果顯示同步“雙鏡”手術患者無一例并發急性胰腺炎，序貫手術組有6例發生醫源性急性胰腺炎。本研究結果顯示2組手術時間無明顯差異，但同步手術組比序貫手術組高淀粉酶血癥發生率明顯降低，住院時間明顯縮短［(5.9±1.7)d vs.(7.8 ±2.4)d，t= －4.203，P=0.000］。

同步“雙鏡”聯合手術也面臨幾方面的困難。①多采用腹腔鏡下經膽囊管插管置入導絲的RV術式，該項技術存在的最大爭議在于手術時間延長，Enochsson等［10］報道LC聯合術中ERCP操作時間為(192.0 ±8.9)min，比腹腔鏡同步膽囊切除、膽總管探查手術延長85 min。我們開始開展這項工作時同樣常規采用RV術式，發現確實存在一定的操作難度，手術時間延長，目前，我們首選LC聯合內鏡下逆行膽管插管，選擇性插管困難時轉為RV術式，既避免了反復插管、注射造影劑、預切開等操作可能帶來的并發急性胰腺炎、出血的風險，又簡化了手術操作流程，節省了手術操作時間。本研究中同步手術組7例術中選擇性插管困難轉行RV術式，與序貫手術組比較手術時間無顯著差異。另外，我們在操作中的體會是耗費時間的除手術操作本身外，與X線機及內鏡設備擺放調整、手術人員的輪換站位等因素有關，在進一步完善手術流程后可相應解決。②該工作實施需面臨外科醫生和內鏡醫生合作的問題，一旦外科術中膽道造影證實CBDS立即實施術中ERCP，要求內鏡醫生必須做到同步配合手術，這樣才能盡量的節省手術時間，然而實際操作中往往存在一定的困難。本研究中入選病例術前均行MRCP檢查確診CBDS，外科手術開始內鏡醫生及內鏡設備已經就位，可以高效地組織同步“雙鏡”聯合手術。③經口氣管插管全身麻醉可能影響十二指腸鏡操作，我們在術中采用經鼻氣管插管全身麻醉，最大限度地降低對內鏡操作的影響。

本研究顯示同步與序貫腹腔鏡、內鏡聯合均為有效治療膽囊合并CBDS的微創手術方案，在同步雙鏡聯合中選擇性采用RV，可降低并發癥發生率、縮短住院時間。

1 Martin DJ，Vernon DR，Toouli J.Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones.Cochrane Database Syst Rev，2006，19(2):CD003327.

2 應福明，馮雪峰，范天逸，等.十二指腸鏡、腹腔鏡序貫治療膽石癥2248例分析.中國微創外科雜志，2005，5(7):551－553.

3 張 成，安東均，馬富平，等.十二指腸鏡、腹腔鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石.中國微創外科雜志，2008，8(2):151－152.

4 Ghazal AH，Sorour MA，El-Riwini M，et al.Single-step treatment of gall bladder and bile duct stones:A combined endoscopiclaparoscopic technique.Int J Surg，2009，7(4):338 －346.

5 ElGeidie AA，ElEbidy GK，Naeem YM.Preoperative versus intraoperative endoscopic sphincterotomy for management of common bile duct stones.Surg Endosc，2011，25(4):1230 －1237.

6 李 健，李志新，郭紹舉，等.腹腔鏡內鏡同步治療膽囊合并膽總管結石的探討.中華消化內鏡雜志，2010，27(2):107－109.

7 La Greca G， Barbagallo F， Sofia M，etal.Simultaneous laparoendoscopic rendezvous for the treatment of cholecystocholedocholithiasis.Surg Endosc，2009，24(4):769 －780.

8 Morino M，Barrachi F，Miglietta C，et al.Preoperative endoscopic sphincterotomy versus laparoendoscopic rendezvous in patients with gallbladder and bile duct stones.Ann Surg，2006，244(6):889 －893.

9 Lella F，Bagnolo F，Rebuffat C，et al.Use of the laparoscopicendoscopic approach，the so-called “rendezvous”technique，in cholecystocholedocholithiasis:a valid method in cases with patientrelated risk factors for post-ERCP pancreatitis.Surg Endosc，2006，20(3):419－423.

10 Enochsson L， Lindberg B， Swahn F， etal.Intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)to remove common bile duct stones during routine laparoscopic cholecystectomy does not prolong hospitalization:a 2-year experience.Surg Endosc，2004，18(3):367－371.