全胸腔鏡肺癌根治術淋巴結清掃的探討

蔣 偉 奚俊杰 王 群 汪 灝 葛 棣 譚黎杰 范 虹 徐松濤 徐正浪

(復旦大學附屬中山醫院胸外科，上海 200032)

目前，全胸腔鏡肺葉切除術治療早期肺癌所具有的創傷小、術后早期疼痛輕、恢復快以及輔助化療接受度高等優勢已被越來越多的臨床數據所證實，其可行性及安全性也得到了國內外眾多學者的認可［1～6］。單中心生存數據顯示全胸腔鏡肺葉切除術遠期治療效果并不亞于開放手術［4，5］。但由于全胸腔鏡肺葉切除術開展時間不長，仍有為數不少的學者對全胸腔鏡下能否真正做到系統性淋巴結清掃持有顧慮。我科自2005年底開始對臨床Ⅰ期非小細胞肺癌患者施行全胸腔鏡下根治性手術，本文回顧性比較全胸腔鏡與開胸肺葉切除聯合縱隔淋巴結清掃治療臨床Ⅰ期非小細胞肺癌的療效，探討全胸腔鏡下系統性淋巴結清掃在早期肺癌治療中的應用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月～2008年12月，407例臨床Ⅰ期非小細胞肺癌在我科接受根治性手術，其中247例接受常規開放手術(開胸組)，160例接受全胸腔鏡肺葉切除聯合縱隔淋巴結清掃術(胸腔鏡組)。2組患者一般資料比較腹腔鏡組腫瘤較小，合并癥較少，其余指標無統計學差異(P＞0.05)，見表1。術式選擇主要依據手術醫師的經驗及患者的意愿。

懷疑或確診的非小細胞肺癌患者術前常規行胸部增強CT、腹部B超或CT、頭顱MRI或增強CT以及同位素骨掃描檢查以明確分期。對于臨床Ⅰ期非小細胞肺癌患者，縱隔鏡不作為常規檢查。所有病例腫瘤直徑≤5 cm、術前胸部增強CT未見縱隔明顯腫大淋巴結。嚴重胸膜腔粘連和肺門明顯鈣化淋巴結則為全腔鏡手術的相對禁忌證。

表1 2組一般資料比較(±s)

表1 2組一般資料比較(±s)

*開胸組:高血壓病57例，冠心病5例，COPD 3例，哮喘2例，糖尿病18例;胸腔鏡組:高血壓病44例，冠心病7例，COPD 1例，哮喘2例，糖尿病13例(2組均有2種以上合并癥者)

組別 年齡(歲)性別 臨床分期男 女 Ⅰa Ⅰb 右上葉 右中葉 右下葉 左上葉 左下葉 合并癥腫瘤大小(cm)部位*59.8 ±10.1 146 101 68 179 3.3 ±1.2 78 21 48 62 38 65胸腔鏡組(n=160)60.9 ±10.2 83 77 52 108 2.5 ±1.0 46 18 38 32 26 57 t(χ2)值 t= －1.069 χ2=2.065 χ2=1.153 t=7.003 χ2=3.017 χ2開胸組(n=247)0.286 0.151 0.283 0.000 0.555 0.045=4.009 P值

1.2 方法

全麻雙腔氣管插管單肺通氣，90°側臥位。全腔鏡肺葉切除術多采用三孔法，于腋中線第7或第8肋間做1.5 cm觀察孔，聽診三角第5或第6肋間做2 cm操作孔，腋前線第4或第5肋間做3～5 cm小切口，不撐開肋骨。整體手術操作以安全有效為前提，不拘泥于固定模式。使用內鏡下直線切割縫合器(強生公司，愛惜龍60)處理肺動脈、靜脈、發育不全的葉間裂及支氣管，較細的肺動脈分支用5 mm Hem-o-lok處理，標本從腋前線操作孔取出。全腔鏡下淋巴結清掃范圍與常規開放手術一致，均采用Martini法［7］。253 例接受系統性淋巴結清掃，154例高齡或合并癥較多的患者有選擇性地接受了肺葉相關縱隔區域的淋巴結清掃［8，9］。清掃上縱隔淋巴結時，可對迷走神經、膈神經等進行適當牽引以避免損傷，長柄卵圓鉗進行鈍性分離，使用超聲刀離斷細小血管分支后，盡可能整塊切除區域淋巴結。清掃隆突下淋巴結時，可對食管進行適當游離以增加操作空間。隆突前區往往存在支氣管動脈分支，可使用超聲刀以避免出血。

1.3 術后隨訪

術后通過門診、電話及信函等隨訪。術后每3個月檢查胸部CT、腹部CT或B超，每6個月檢查頭顱MRI或增強CT，每年全身骨掃描。2年后改成每6個月檢查胸部CT、腹部CT或B超。若患者術后出現可疑轉移癥狀則隨時進行相關檢查。隨訪截止時間為2011年12月或者患者死亡。

1.4 統計學分析

計量資料用x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。生存分析采用 Kaplan-Meier曲線，log-rank檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

胸腔鏡組中轉開胸8例(5.0%)，原因:術中肺動脈出血3例，肺靜脈出血1例，淋巴結轉移或淋巴結鈣化粘連2例，肺動脈解剖畸形1例，直線切割吻合器成釘失敗1例。胸腔鏡組并發癥發生率9.4%(15/160):切口感染4例，心律失常2例，肺持續漏氣2例，肺復張不良、喉返神經損傷、肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、膿胸、乳糜胸、大出血各1例;圍手術期死亡1例:限制性通氣障礙術后無創通氣時發生嚴重的反流誤吸，導致吸入性肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征死亡。開胸組并發癥發生率11.7%(29/247):心律失常4例，肺持續漏氣4例，肺炎4例，切口感染4例，膿胸4例，喉返神經損傷3例，肺復張不良2例，腦血管意外2例，肺動脈栓塞1例，急性呼吸窘迫綜合征1例;圍手術期死亡7例:4例為肺炎引起的呼吸衰竭，2例為腦血管意外，1例為肺動脈栓塞。2組術中、術后情況比較見表2。全胸腔鏡下右側可安全清掃第2、4、7、8、9 組縱隔淋巴結，左側可清掃第 5、6、7、8、9 組縱隔淋巴結，清掃淋巴結(9.8 ±6.3)枚;開放手術組清掃淋巴結(9.9±5.9)枚，2組無明顯差異，見表2。2組主要縱隔淋巴結清掃情況比較見表3。

表2 2組術中、術后情況比較(±s)

表2 2組術中、術后情況比較(±s)

*包括腺鱗癌、黏液表皮樣癌、神經內分泌癌、類癌

組別 手術時間(min) 出血量(ml) 術后住院(d) 清掃淋巴結站數 清掃淋巴結數(枚)5.9胸腔鏡組(n=160) 113.5 ±64.7 132.1 ±78.6 9.1 ±4.6 2.4 ±1.5 9.8 ±6.2 t(χ2)值 t=0.580 t= －0.818 t=2.089 t=1.262 t= －0.開胸組(n=247) 116.7 ±46.5 124.8 ±93.4 10.0 ±4.0 2.6 ±1.6 9.9 ±160 P 值 0.562 0.414 0.037 0.208 0.873 b 并發癥發生率 死亡率開胸組(n=247) 57 161 29 53 109 4 29 43 9 11.7%(29/247) 2.8%(7/247)組別 術后病理 病理分期鱗癌 腺癌 其他* Ⅰa Ⅰb Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲ胸腔鏡組(n=160) 24 114 22 46 83 3 10 17 1 9.4%(15/160) 0.6%(1/160)t(χ2)值 χ2=4.025 χ2=13.082 χ2=0.564 χ2 0.134 0.023 0.453 0.229=1.446 P值

2組5年生存率分別為81.5%(97/119)和72.3%(162/224)，胸腔鏡組生存率優于開胸組(χ2=5.373，P=0.020)，見圖 1。術后不同淋巴結轉移狀態的亞組中，T分期無明顯差異，見表4。分析亞組的生存情況，2種手術方式之間并未見明顯差異，見圖2～4。

表3 2組主要縱隔淋巴結清掃情況比較

表4 開胸手術與全腔鏡手術淋巴結轉移亞組T分期*比較

3 討論

近年來，全腔鏡肺葉切除術得到了迅猛的發展，大量的回顧性研究［10，11］顯示胸腔鏡肺葉切除術的安全性及可行性。我們的經驗表明在開展胸腔鏡肺葉切除術的早期階段通過詳細的術前檢查并慎重選擇患者，在合理選擇切口的前提下，開展胸腔鏡肺葉切除術并不困難［12］。本研究顯示胸腔鏡組并發癥發生率9.4%(15/160)與開胸組 11.7%(29/247)無統計學差異(χ2=0.564，P=0.453)，胸腔鏡組圍手術期死亡率 0.6%(1/160)與開胸組 2.8%(7/247)無統計學差異(χ2=1.446，P=0.229)，這與文獻［10，11］報道的結果一致，胸腔鏡肺葉切除術的術后并發癥發生率和圍手術期死亡率不高于開胸肺葉切除術。與開胸組比較，胸腔鏡組的并發癥和圍手術期死亡病因無特異性，降低并發癥發生率和圍手術期死亡率的關鍵在于嚴格按照圍手術期診療常規。最近的meta分析結果顯示全胸腔鏡肺葉切除術治療早期非小細胞肺癌的遠期療效并不亞于開放手術［11］。Whitson等［13］報道腔鏡組 4 年生存率較開胸組提高17%。但現有的報道多數為單中心的回顧性研究，樣本量不大，且存在較大的選擇性偏倚，缺乏足夠的說服力。因此，全胸腔鏡下能否真正做到系統性淋巴結清掃仍在爭議。

2005年Ludwig等［14］分析美國SEER數據庫中1990～2000年16 800例非小細胞肺癌手術的淋巴結資料，結果顯示準確評估N分期需要11～16枚淋巴結，但在特定的縱隔淋巴結站別中淋巴結數存在巨大差異。因此，目前的共識是標準的淋巴結清掃應包括3站或3站以上的縱隔淋巴結(包括隆突下淋巴結)，縱隔淋巴結數不得少于10枚［15］。本研究胸腔鏡組清掃縱隔淋巴結(9.7±6.3)枚，基本符合標準淋巴結清掃的要求，與開胸手術相比亦無明顯差異(t=－0.160，P=0.873)。對于重要的縱隔淋巴結如2R、4R、7及5、6組淋巴結，在腔鏡技術成熟的前提下均可順利進行完整切除。本研究結果顯示與開胸手術相比，每一站縱隔淋巴結完成清掃的患者比例均相當(表3)，這一結論也與 ACOSOG Z0030 等現有的文獻［16，17］數據一致。

開展全胸腔鏡肺葉切除術早期清掃4L組淋巴結比較困難。我們的經驗是:在清掃第4L組淋巴結前，可先沿左肺動脈干表面向前鈍性分離切除主肺動脈韌帶及心包表面淋巴結組織，然后將肺動脈主干壓向前下方，適當游離肺門處食管，沿迷走神經從肺門向上逐步暴露氣管下段，從而完成4L組淋巴結的完整切除。術中應注意的是，除非左側喉返神經充分暴露，否則應避免使用超聲刀以防熱傳導而誤傷喉返神經。在全胸腔鏡手術時，左側隆突下淋巴結的暴露相對困難，我們體會在清掃左側隆突下淋巴結時，對隆突部位上下食管進行適當游離以增加操作空間后清掃隆突下淋巴結并不困難。

本研究顯示全胸腔鏡下肺葉切除術治療早期非小細胞肺癌的5年生存率為81.5%(97/119)，開放手術為72.3%(162/224)。本研究為回顧性研究，在開展全腔鏡肺葉切除術的早期階段，更多地選擇了胸部增強CT檢查未見明顯腫大淋巴結的患者，從而導致較開胸手術患者而言存在更多的意外N2患者。因此，我們的數據尚無法提供腔鏡肺葉切除術治療早期非小細胞肺癌優于開放手術的直接證據，仍亟待多中心的隨機對照研究的開展。張軼等［2］認為全胸腔鏡下一旦確診為N2，為保證手術徹底性應及時中轉為開胸手術。本研究結果顯示接受全胸腔鏡手術的N2患者5年生存率為58.8%(10/17)，獲得了并不亞于開放手術的遠期療效。由此說明全胸腔鏡手術中發現意外的N2也沒有必要轉為開胸手術。然而，對于術前發現的可疑N2患者是否可行全胸腔鏡手術，尚缺乏足夠的證據，仍應慎重。

綜上所述，全胸腔鏡肺葉切除術治療臨床Ⅰ期非小細胞肺癌在技術上是安全可行的，淋巴結清掃可達到開放手術的范圍，遠期療效不亞于開放手術。通過規范化的培訓，術者能較快地掌握胸腔鏡手術技巧。

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