經乳暈單孔腔鏡甲狀腺手術13例報告

虞貞鳳 張學利 姚國相 沈 葉 王時光 蔣葉平 單遠洲

(南方醫科大學附屬上海市奉賢區中心醫院普外科，上海 201400)

完全腔鏡下甲狀腺切除術，改變了傳統的頸部切口，達到頸部無手術瘢痕的美容效果，但是三孔腔鏡甲狀腺手術需要分離較大范圍的皮下隧道，該手術是微創還是巨創一直存在爭議，減少腔鏡下甲狀腺手術的手術創傷及提高美容效果是外科醫師努力的方向之一。我院2010年1月～2011年12月施行經乳暈途徑單孔腔鏡甲狀腺手術13例，取得了良好的效果，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，女11例，男2例。年齡17～60歲，平均28.5歲。12例無明顯癥狀，僅表現為甲狀腺腫塊;1例略覺腫塊疼痛不適。甲狀腺結節直徑0.5 ～3 cm，平均1.8 cm。甲狀腺單發結節 9 例，局限于一側的多發結節4例。術前B超示3例甲狀腺結節為實質性，其余10例為囊實性，甲狀腺結節邊界規整，無異常血流信號，無微鈣化。術前相關檢查(包括CT)未發現惡性征象(如細沙樣鈣化等)。甲狀腺功能均正常。臨床診斷:甲狀腺瘤9例，結節性甲狀腺腫4例。

病例選擇標準:甲狀腺結節最大直徑＜3 cm，術前檢查考慮良性可能性大，除外術中冰凍病理惡性病例;患者有強烈的美容愿望，既往無頸部手術、放療史，無嚴重凝血機制障礙及心、肺、腎等重要臟器器質性病變史。

1.2 方法

1.2.1 手術器械 5 mm四方向電子腹腔鏡(日本Olympus公司，型號:LTF－VP)，超聲刀(美國強生公司，型號:GEN300)，無損傷皮下分離棒及普通腔鏡手術器械。

1.2.2 手術方法 全麻。平臥位(肩背部略墊高)，頭稍后仰，患者兩腿分開，術者站于兩腿之間，助手站于患者的兩側，電視屏置于患者的頭側。在患側體表乳暈至頸部，標記操作路徑(皮下隧道方向，圖1)。于患側乳暈內上邊緣做2個5 mm的相鄰切口，切開皮膚、皮下組織，皮下分離棒在深筋膜淺層分離出一空間，置入5 mm trocar，注入CO2氣體，壓力6～8 mm Hg。置入內鏡，內側小切口用于置入超聲刀分離手術空間，向上達甲狀軟骨。電凝鉤切開頸白線，分離帶狀肌，用縫線懸吊1針穿出頸部外側皮膚向外牽引，顯露患側甲狀腺腺體，超聲刀凝固切斷甲狀腺中靜脈。根據B超、CT檢查及探查情況定位病灶，決定行甲狀腺部分切除或次全切除，術中將患側甲狀腺用縫線懸吊1～2針穿出頸部內側皮膚向內牽引(圖2)，將甲狀腺背面組織推開，超聲刀凝固，離斷甲狀腺上極或下極血管后切離甲狀腺，剩下的正常腺體一般不需要縫合。用可吸收線間斷縫合頸白線2針(縫線用推結器體外打結)，切除標本置于標本袋中取出(最后把乳暈旁2個相鄰切口連為一體取出標本)，創面查無滲血，放置負壓引流管自乳暈切口引出(圖3)，皮內縫合切口皮膚，創面加壓包扎。

圖1 手術分離皮瓣面積＜150 cm2 圖2 懸吊縫線示意圖 圖3 引流管從乳暈切口引出

2 結果

13例手術均獲成功，無中轉三孔腔鏡手術或開放手術，8例行甲狀腺次全切除術，5例行甲狀腺部分切除術。手術時間145～205 min，平均170 min;術中出血量15～40 ml，平均25 ml;術后創面引流總量為80～135 ml，平均 115 ml，術后 3～4 d拔管。術后病理:7例甲狀腺腺瘤，6例結節性甲狀腺腫。術后未出現飲水嗆咳、聲音嘶啞、手足抽搐等癥狀，復查甲狀腺功能及血鈣正常。術后24 h疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS;0分為無痛，10分為最痛)［1］為1～5分，平均3.2分。13例術后3個月隨訪，無明顯胸壁創面疼痛、麻木，無頸胸皮膚發緊不適感，患者對美容效果評分(0分為非常不滿意，10分為非常滿意)為8～10分，平均9.5分。

3 討論

1996年Gagner［2］報道世界首例腔鏡甲狀旁腺切除術，這是腔鏡技術首次應用于頸部的手術;1997年Hüscher等［3］報道腔鏡下甲狀腺腺葉切除術;2002年仇明等［4］報道內鏡甲狀腺腺瘤切除術。完全腔鏡下甲狀腺手術的美容效果毋容置疑，但手術一般需要做三孔，皮下需要分離較大面積的隧道，胸前壁的鏡孔切口瘢痕有時會發生瘢痕增生，因此，腔鏡下甲狀腺手術是否微創存在較大爭議。Miccoli等［5］認為完全腔鏡甲狀腺手術時間長、創傷大，僅為美容手術，不具備微創特點。但也有學者認為胸前壁深筋膜淺層是一層疏松結締組織，血管少，分離容易，只要正確進入這一層次建腔，這個手術并非“巨創”［6］。正是因為存在這些爭議，我們設計了經乳暈途徑的單孔腔鏡甲狀腺手術，期待找到一種兼顧微創和良好美容效果的術式。單孔腔鏡技術是研究熱點之一，普外科主要應用在闌尾切除術、膽囊切除術［7，8］等，主要目的是借助臍部掩蓋手術瘢痕，提高美容效果。經乳暈途徑的單孔腔鏡甲狀腺手術除借助乳暈掩蓋手術瘢痕外，還可以減少手術中皮下分離面積，我們測算的分離面積在120～150 cm2，較三孔腔鏡甲狀腺手術明顯縮小，因此，手術創傷減少。2010年樊友本等［9］國內首次報道單孔腔鏡甲狀腺手術，使完全腔鏡下甲狀腺手術向微創和美容方向邁進了一大步。

經乳暈途徑的單孔腔鏡甲狀腺手術是在單孔、單通道條件下進行，有限的手術空間，具有操作難度大、臟器牽拉困難、術野顯露受限等特點。我們采用四方向電子腹腔鏡，增加了操作空間，有效地避免了直線視野的問題。術中將甲狀腺和帶狀肌應用懸吊技術分別拉向內、外側，使單孔腔鏡手術顯露更清晰、操作更安全。另外，術中超聲刀的應用是非常重要的，產生煙霧和焦痂少，熱損傷＜1 mm，便于精確解剖分離、止血，止血效果確切，對甲狀腺動靜脈可直接離斷，簡化了手術操作。

開展單孔腔鏡甲狀腺手術會有一個學習曲線，因此，我們首先選擇直徑＜3 cm的甲狀腺單發結節、臨床征象為良性的病例，有利于提高手術的成功率、積累經驗、度過學習曲線，我們前3例手術的手術時間均在200 min左右，最近3例的手術時間在150 min左右。隨著手術技術的提高，可逐步放寬手術適應證，避免過長的手術時間和操作不當引起的誤傷。游離皮下操作空間時要掌握正確的解剖平面，分離棒宜在皮下深筋膜淺層分離(組織疏松、血管少)，避免損傷皮下小血管或真皮層，從而導致皮下脂肪液化、皮膚瘀斑、紅腫、繼發感染等。術中CO2的壓力十分重要，由于手術部位的特殊性，如頸部壓力過高有可能影響頸部血液回流，影響大腦中樞功能，如壓力太低則影響手術視野暴露，一般控制在6～8 mm Hg。另外，應用超聲刀離斷甲狀腺上、

下血管時采用先近心端預凝閉，再遠心端凝斷，使血管閉合更加確切;在解剖甲狀腺背面時將其旁邊的組織推開，超聲刀頭應朝上，緊貼甲狀腺被膜切離，避免損傷甲狀旁腺及喉返神經。

1 Bodian CA，Freedman G，Hossain S，et al.The visual analog scale for pain:clinical significance in postoperative patients.Anesthesiology，2001，95(6):1356 －1361.

2 Gagner M.Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism.Br J Surg，1996，83(6):875.

3 Hüscher CS，Chiodini S，Napolitano C，et al.Endoscopic right thyroid lobectomy.Surg Endosc，1997，11(8):877.

4 仇 明，丁爾迅，江道振，等.頸部無瘢痕內鏡甲狀腺腺瘤切除術一例.中華普通外科雜志，2002，17(2):127.

5 Miccoli P，Berti P，Raffaeli M，et al.Comparison between minimally invasive video-assisted thyroidectomy and conventional thyroidectomy:a prospective randomized study.Surgery，2001，130(6):1039 －1043.

6 陳丹磊，吳金聲，柯重偉，等.48例經胸壁三孔入路腔鏡甲狀腺切除術經驗總結.腹腔鏡外科雜志，2009，14(3):184－187.

7 Esposito C.One-trocar appendectomy in pediatric surgery.Surg Endosc，1998，12(2):177 －178.

8 Navarra G，Pozza E，Occhionorelli S，et al.One-wound laparoscopic cholecystectomy.Br J Surg，1997，84:695

9 樊友本，郭伯敏，伍 波，等.單孔腔鏡甲狀腺手術2例報告.中國微創外科雜志，2010，10(6):512 －514.